山东2017年城乡居民基本医疗保险最新规定

　字体小大时间：2016-11-17来源：中国社保网编辑：社保网-夏宇

从山东省相关政府部门获悉，为进一步巩固完善我省城乡居民基本医疗保险制度，加快建立更加公平可持续的全民医保体系，不断提高保障水平，按照国家和省全面深化医改的决策部署，现就做好2017年居民基本医疗保险工作作出了相关的通知规定，下面一起去看看吧!

鲁人社字〔2016〕344号

关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知

各市人力资源社会保障局、财政局：

为进一步巩固完善我省城乡居民基本医疗保险制度，加快建立更加公平可持续的全民医保体系，不断提高保障水平，按照国家和省全面深化医改的决策部署，现就做好2017年居民基本医疗保险(以下简称居民医保)工作通知如下：

一、调整居民医保筹资标准

综合各地经济社会发展水平和居民经济承受能力，2017年全省居民医保个人缴费达到年人均不低于150元。各级财政按规定相应提高补助标准。按照基本医保基金收支平衡的原则，积极探索建立个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制，逐步提高个人缴费在筹资中的比重。

二、全面实现市级统筹

严格按照鲁政发〔2013〕31号文件要求，2017年全面实现居民医保基金市级统收统支，在全市范围内规范统一参保缴费、药品目录、待遇政策、经办规程、信息系统、预算管理和基金管理。

自2017年起，省级补助资金以市为单位核定，全部拨付到市。各市县财政部门应根据参保缴费人数及时足额拨付应由本级财政承担的补助资金，建立并落实医保基金预拨制度，确保市县财政补助资金于每年8月底前全部到位。市县两级财政补助资金应按照市级统收统支的要求，统一归集到市级社保专户。实行市级统收统支后，各市要建立市、县(市、区)政府分级负责、各尽其职、风险共担的收支管理模式和缺口分担机制，落实县(区)医保管理部门职责，调动各方面积极性，不断提高基本医保市级统筹运行质量。

三、稳定基本医保覆盖面

实施全民参保登记计划，完善城乡居民以家庭为单位、在校学生以学校为单位的参保政策，重点抓好特殊人群参保的政府补助政策落实，确保建档立卡贫困人员、重度残疾人等全部参保。加大缴费调整政策的宣传引导，避免因个人缴费水平提高而降低参保积极性。强化部门联动，拓展方便快捷的参保缴费渠道，加快建立起稳定的参保机制，城乡居民基本医保参保率稳定在95%以上。

四、确保医保待遇支付

要深化医保支付方式改革，推进医保付费总额控制，完善按人头、按病种等多种付费方式相结合的复合付费方式。各市要根据基金支付能力，合理引导居民基本医保待遇预期，稳步提高住院费用政策范围内支付水平，政策范围内住院费用报销比例达到70%左右。完善以门诊大病、慢病为主的门诊保障机制，逐步提高门诊保障水平。健全城乡居民大病保险制度，进一步明确基本医保与大病保险待遇支付责任和范围，实现基本医保、大病保险均衡发展。按期划转商业保险公司大病保险资金，建立大病待遇支付“绿色通道”，确保医保精准扶贫政策及时兑现。加强基本医保、大病保险与医疗救助等制度的无缝衔接，形成保障合力，有效防止家庭灾难性医疗支出。

五、加强医保监管

各市要强化审计问题整改责任，实行“一把手”负总责，对审计发现的问题要认真分析原因、举一反三，切实抓好整改落实工作。各市要结合审计发现的问题，完善医保基金内控管理机制，加强内部稽核，全面落实医保经办机构与财政、商业保险机构和医疗机构实时对账制度，确保基金按期收缴、划拨、支付。年底前要完成对商业保险承办居民大病业务的第三方评估，做好业务承办和工作对接。加快推行全省统一的医保智能监管系统应用，将监管重点向医疗服务行为延伸，尽快实现对医疗行为事前、事中和事后的全过程监管，减少医疗费用不合理增长，切实提升医保基金使用效能。

山东省人力资源和社会保障厅

山东省财政厅

2016年11月3日

拓展阅读：

山东住院报销比例有望增至75% 医保个人缴费比例上升

据了解，《意见》提出，此次整合城乡居民医保制度，逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。这意味着，居民医保参保人的住院费用报销比例或将增至75%左右，政策落实将惠及我省7331. 4万居民医保参保人。

山东省“城居保、新农合”已完成并轨

记者了解到，在国务院出台整合城乡居民医保的意见前，我省2013年就开始试水整合“城居保”和“新农合”两种医保险种。2013年1月1日，东营率先试水新型农村合作医疗保险(新农合)和城镇居民医疗保险(城居保)合并，成为我省第一个在市级层面实现城乡医保一体化的地市。此后，淄博和威海两地相继筹备试点城乡医保并轨。

在总结东营、淄博、威海3市试点经验的基础上，2013年底，省政府研究决定建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，出台了《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》，并相继出炉整合“时间表”。

整合期间，我省实行了过渡性政策，将新农合中的大病医保推广到城镇居民医保中。过渡期，执行了大病保险“按额度报销”和“按病种报销”的两种报销方式。合并后，城镇居民医保从筹资、报销待遇上都有所改善。

截至2014年底，全省17市已经全部完成了城乡居民医保整合工作，出台了新的居民医疗保险政策，各地正在组织参加新的医疗保险。从省人社厅获悉，截至2015年底，我省居民医保参保人数达到7331 .4万人，居全国首位。

三级医院报销比例有望提高

《意见》中指出住院报销比例保持在75%左右，这对于参保人来说是一大利好。以济南市为例，按照规定，以成年居民一档缴费的参保人在省部三级医疗机构住院报销的比例是40%，其他三级医疗机构报销比例为55%。即使是在二级医疗机构中，报销比例也仅为65%。

如果提高至75%左右，对参保人来说意味着什么?也就是说，未来，参保人在三级医疗机构中花1.2万元住院，假设符合政策报销范围内的有1万元，那么他出院时将会享受7500元的报销，个人仅承担4500元。

此外，《意见》中还提出“逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距”。针对政策范围内的支付比例和实际支付比例的区别，省内一位社会保障领域专家介绍，政策范围内的支付比例也就是规定的报销比例，在实际操作中，很多参保人所使用的药物不在目录范围内，导致实际支付比例并未达到规定。

举个例子，假如王先生在医院花了5000元，但他都使用的是外用药，不在医保报销目录中，导致最终仅报销了200元。如此一来，实际报销比例就远远低于规定的比例。

“起付线和目录外用药导致报销比例存在差距。缩小差距目前来说有几种途径，首先是扩大药品报销目录，或者是降低自费比例，提高医保支付比例。”上述专家解释。

提高缴费比重意在充实医保基金池

《意见》中明确，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。消息一出，也引起不少居民医保参保人的关注。“个人缴费的比例要涨?除了收入没涨，怎么啥都要涨啊?”说起政策改变，有市民吐槽。

实际上，提高个人缴费比重其实不是“将来进行时”，而是“现在进行时”。我省在2015年就调整了居民医保个人缴费标准。2015年，省内各级财政对城镇居民医保的补助标准将提高至人均380元，个人缴费提高至人均120元以上。

对于2016年度居民基本医疗保险个人缴费有关工作，省内各市也对居民医保的个人缴费标准进行了相应调整。例如，济南市自2016医疗年度缴费期起，将成年居民二档个人缴费标准由每人每年100元调整为140元。日照市2016年度居民个人缴费标准提高至每人160元。

据公开数据显示，六年来城镇居民基本医疗保险人均财政补贴的增幅一直高于人均个人缴费增幅，从而使得人均筹资总额中财政补贴的比重越来越大，已经由2009年的60 .8%增加到了2014年的79.3%，财政补贴与个人缴费之比已接近4∶1。2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元，个人缴费为人均不低于120元，比例也超过3:1。

人社部相关负责人指出，财政补贴比重过大，不仅带来财政是否可支撑的问题，也使得居民医保有滑向福利制度的危险。完善居民医保筹资机制的基本原则，才能回归社会保险属性。

“提高缴费比重，意在充实医保基金池。医保基金的池子大了，才能为进一步提高报销比例、扩大药品目录提供资金支持，也是为统筹待遇提高做准备。”上述社会保障领域有关专家说，说到底，最终受惠的还是居民医保的参保人。

根据公开文件了解到，《意见》所涉及的政策调整等内容，山东已基本完成。“至于下一步个人缴费是否会进一步调整等问题，要以后续具体文件为准。”济南市人社部门相关人员称。

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