临沂2016医保报销新规定

　字体小大时间：2016-07-06来源：中国社保网编辑：社保网-夏宇

“已经参保了医保，现在生病了却不能办理住院手续，也不能报销，太急人了。”4日，家住临沂费县朱田镇滨河社区的曹先生拨打热线反映称，她母亲因为结核病住院，现在既不能办理住院手续，也不能报销，感觉不理解。

据曹先生介绍，他母亲裴女士今年71岁，得有结核病已经有20年了。“母亲原先就有结核病，后来经过治疗好了。”曹先生说，2015年12月份，因为感冒发烧肺部发炎，他母亲的结核病又犯了，“由于身体不适，我们就带着母亲来到当地卫生院，并进行了住院治疗;当时住院9天，后来家人在办理出院手续时，被工作人员告知，由于微机锁住了，其医保不能报销。”

曹先生告诉沂蒙晚报记者，后来得知微机锁住无法报销，是由于未及时参保，他便通过相关部门进行了办理。“办理后，我们进行了咨询，当时工作人员称，微机还未开通，让等一等。”曹先生说，由于平时比较忙，他也没在意;一个星期前，其母亲又因为感冒引起肺部发炎，“发现该情况后，我们赶紧带着母亲来到医院治疗，顺便问下母亲的报销事宜。”

“没想到这么长时间了，微机还未开通;不但不能报销，而且还不能办理住院手续。”曹先生气愤地说，现在已经一个星期了，他母亲一直在门诊治疗，让人感觉不理解，“询问了多次，医院工作人员就让等着。我就疑问，交了医保，咋不能报销也不能住院?”

对于曹先生的疑问，随后记者联系了该卫生院。“医保报销都是由人社部门统一管理，人社部门没有开通，我们也没办法。”听完情况介绍后，其工作人员说。

该工作人员称，医保参保费用都是由县里统一收缴，由于该参保户所处的村庄有些偏远，又涉及到整体搬迁，收缴有困难。“该患者参保费用缴纳不及时，人社部门给关闭了，故没法报销。”该工作人员说，这种情况，需要患者交钱才能办理住院手续，“由于患者不愿意交钱，所以办不了住院。发生这种情况不止这一个住户，由于人社部门没有开通，我们也没办法，只能先交钱，再住院，待康复办理完出院手续后，再根据情况给予报销。”

随后，记者联系了费县人社局，其医保科工作人员称，出现这种情况，是因为市民医保断档造成的。“根据相关规定，医保断档市民补缴医保费后，医保不能马上生效，要等第3个月才可享受。”该工作人员说。

该工作人员称，一般是当年度的10月1日到10月31日缴纳下一年的参保费用，参保人员必须按规定缴费后，才能享受到应有的医保待遇。“根据规定，参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，从足额补缴基本医疗保险费之月计算，第3个月(交费之日起，两个月的观察期)开始享受基本医疗保险待遇。该参保户如果及时补缴了，并不影响住院及报销，可以先治疗，出院后再报销。为了避免类似情况发生，请居民及时参保。”该工作人员说。

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临沂城镇职工医疗待遇标准

(一)城镇职工个人账户划入标准。在职职工45周岁(含45周岁)以下的，按照本人缴费工资的3.3%划入(含个人2%);在职职工45周岁以上的，按照本人缴费工资的3.7%划入(含个人2%)。退休人员按照个人养老金的4%划入。缴纳公务员医疗补助费的参保职工，从公务员医疗补助基金中按照本人缴费工资的1%划入个人账户，再从剩余的公务员医疗补助基金中每年拿出60元缴纳大额医疗救助保险费。

(二)城镇职工医疗保险待遇。

1.一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由12 万元提高到 18 万元。在职参保人员符合支付范围的住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3 万元以内的(含 3 万元)报销比例在一、二、三级医疗保险定点机构分别为90%、85%、80%;3 万元以上至10 万元(含10 万元)的报销比例为85%;10 万元以上至18 万元(含18万元)报销比例为90%。在职参保人员符合支付范围的门诊慢性病医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3 万元以内的(含 3 万元)报销比例为80%;3 万元以上至10 万元(含10 万元)的报销比例为85%;10 万元以上至18 万元(含18万元)报销比例为90%。

2.大额医疗救助的最高支付限额由32 万元提高到 50 万元，符合支付范围的医疗费用(18 万元以上至50 万元，含50万元)报销比例为90%。

3.一个医疗保险年度内，一、二、三级医疗保险定点机构的首次住院起付标准分别为300 元、400 元、600 元，第二次以后分别为100 元、150 元、200 元。

4.一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险参保人员发生的门诊慢性病和住院费用的支付限额合并计算。门诊慢性病全年起付标准为600 元。

5.退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。

6.城镇基本医疗保险参保人员到市外省内医疗保险定点机构就医，并通过全省异地就医结算平台联网即时结报的住院医疗费，其起付标准、报销比例执行省里有关规定。

(三)公务员医疗补助(包括参照缴纳的单位)待遇。在职职工统筹基金每段的报销比例分别提高5%，超过大额医疗救助最高支付限额以上部分，报销比例为90%。在一个医疗保险年度内,符合基本医疗保险规定的住院(含转诊、门诊慢性病)医疗费用,个人按比例负担合计超过4000元以上的部分，年度末再进行补助，视补助基金的结余情况确定当年度补助标准，一般为50%-90%。

二、城镇基本医疗保险待遇经办流程

城镇基本医疗保险参保人员市内外就医应按规定办理转诊、异地备案手续。

1.城镇基本医疗保险参保人员在市外医疗保险定点机构就医，凡未办理转诊、异地备案手续的，经核实后其符合政策规定的医疗费用(住院、门诊慢性病)先由个人自负15%，再按有关规定报销。

2.城镇基本医疗保险参保人员市内住院，应在本市医疗保险定点机构办理住院审批即时结算手续。凡未办理的，经核实后其符合政策规定的医疗费用先由个人自负10%，再按有关规定报销。

3.门诊慢性病患者一个年度内只允许选定一个门诊慢性病定点医疗机构，原则上年度内不得变更。市内未按规定办理转诊手续的，符合病种用药及检查治疗规定的医疗费用先由个人自负10%后，再按规定报销。

4.城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户余额(社会保障卡余额)可用于支付个人住院、门诊慢性病起付和应由个人负担的医疗费用。

5、降低城镇基本医疗保险参保人员乙类药品、检查费用个人负担比例。乙类药品个人负担比例由10%、20%、30%、

50%，调整为5%、10%、15%、25%;特殊检查(治疗)个人负

担比例由10%、20%，调整为5%、10%。离休人员原个人负担一定比例的乙类药品(20%、30%、50%)和特殊检查治疗(10%、20%)调整为5%。

6、城镇基本医疗保险参保人员发生的无责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害(须由个人提出书面申请，并出具公安、单位或村居委会等部门材料)、经工伤认定部门认定不属于工伤的意外伤害，纳入城镇基本医疗保险报销范围。

7、参保单位欠缴社会保险费的，按规定补缴各项社会保险费后，其补缴欠费当年度职工发生的医疗费用按规定予以报销。灵活就业人员中断社会保险缴费的，按规定补缴各项欠费后，其补缴欠费当年度发生的医疗费用按规定予以报销。

市就业保障服务大厅二楼26、27号窗口，服务电话：8322245

三、门诊慢性病办事程序

(一)慢性病病种(27种类)：1、恶性肿瘤2、肺源性心脏病3、尿毒症4、消化性溃疡(胃、十二指肠球部溃疡)5、慢性支气管炎6、银屑病7、溃疡性结肠炎8、肺结核9、脑出血、脑梗塞10、系统性红斑狼疮11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、颈腰椎病(颈腰椎椎间盘突出、强直性脊柱炎)16、冠心病17、高血压18、类风湿性关节炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎(丙型病毒性肝炎)21、慢性肾炎、肾病综合征 22、股骨头无菌性坏死23、再生障碍性贫血、白血病24、垂体瘤(催乳素瘤) 25、帕金森氏病26、癫痫27、特发性疾病(多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力)

(二)申请办证办法。1、报名：每年集中办理两次，各参保单位集中报名，春季在3月份报名，秋季在9月份报名，具体报名日期见临沂市人力资源和社会保障局网站发布的通知。申请人员到所在单位报名(已办理档案托管的申请人员需到档案托管中心报名;已办理失业保险的人员需到失业保险科报名)，城镇居民申请人员需到参保登记单位报名。各单位医保经办人送交报名表时需收取申请人一吋免冠照片(同一底版)两张、二十元钱(整个查体鉴定过程的场地、人员、专家鉴定等费用)，汇总本单位所有申请人员信息后，连同U盘一并在规定时间内报送到规定地点(目前承担查体的是临沂市交通医院，名单报送到交通医院查体中心即可)，过期不予受理。2、查体：各参保单位经办人集中报送名单并领取查体表后，发放给本单位所有申请人员，并要求其在规定时间内参加查体。3、领证发证：各参保单位经办人在查体后1个月左右领取补助证，盖好钢印后发放给个人。

(三)费用报销办法。1、在门诊慢性病定点医疗机构就诊的费用，即时报销。2、因特种疾病如恶性肿瘤、精神病等到专科医院就诊的费用，或者转诊的费用，或者异地安置的费用，由参保单位经办人于每年度末汇总收缴后(个人需向单位提交的资料：慢性病补助证复印件、转诊手续、异地安置备案表复印件、就诊发票、处方或相关病历资料)，送交到医保经办机构(临沂市南坊新区北京路33号就业保障服务大厅22号窗口)集中报销，10个工作日后报销费用自动转到社保卡，个人可到农业银行取现。3、急诊费用：发生急诊后紧接着住院的，急诊费用按住院的规定报销;没有住院的，与慢性病病种相关的急诊费用，提供急诊病历原件、急诊诊断证明，于年度末送交单位报销;与慢性病病种无关的急诊费用，不予报销。4、慢性病患者病故的，单位经办人于3日内(最迟不超过当月底)收缴单据报销后再给予停保，报销时还需提交病故证明，如死亡证明或火化单的复印件。逾期不报销的，后果自负。5、因各种原因信息封锁的，无法按时报销。单位经办人须及时落实封锁原因并采取对应措施予以解决。封锁一旦解除，医疗费用便自动恢复为可报销状态。

市就业保障服务大厅二楼22号窗口，服务电话：8103717

四、1-6级革命伤残军人医疗保险办事程序

(一)参保缴费。一至六级残疾军人参加城镇基本医疗保险，并同步参加大额医疗费用补助。有工作单位的，其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位缴纳;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的，由其所在地县级人民政府民政部门以统筹地区上年度在岗职工平均工资作为缴费基数，统一办理参保手续，其单位缴费部分和个人缴费部分，经县级人民政府劳动保障、民政、财政部门共同审核确认后，同所在地县级人民政府解决。

(二)费用报销。一至六级残疾军人在定点医院所发生的门诊费用，超出个人帐户之外的部分，凡符合基本医疗保险规定的，经县级民政部门审核后，给予适当门诊补助。一至六级残疾军人在城镇基本医疗保险在城镇基本医疗保险和大额医疗费用补助规定范围内，起付标准以下、最高支付限额以上及个人共付部分的住院医疗费用，由所在地县级人民政府帮助解决。

一至六级伤残军人享受离休人员医疗费报销待遇，即使用相同的药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录，且报销水平一致。

一至六级伤残军人医疗费用每季度报销一次，由所在单位经办人员每季度收集汇总好单据后，在每季度初1-15日(节假日顺延)送市社会保险事业管理处工作人员并将在10个工作日内予以审核报销完成。

市就业保障服务大厅二楼23号窗口，服务电话：8103717

五、离休人员医疗保险办事程序

离休人员医疗费用每季度报销一次，由所在单位经办人员每季度收集汇总好单据后，在每季度初1-15日(节假日顺延)送医保经办部门审核报销，医保经办部门在10个工作日内予以审核报销完成。

市就业保障服务大厅二楼23号窗口，服务电话：8103717

六、大额医疗救助金提供材料及报销流程

(一)在各定点医疗机构未联网结算大额医疗费报销需提供材料：发票、明细清单、病历复印件、审批单。

(二)转诊和异地安置人员大额医疗费报销需提供材料：发票、明细清单、病历复印件、转诊审批单或异地安置住院备案表。

(三)大病岗自收到材料起开始经办，经办结束后15个工作日内将大病救助金划拨到个人账户。

市就业保障服务大厅二楼24、25号窗口，服务电话：8128183

医疗保险就像一个巨大的资金池，有人不停往里投钱，有人也从里拿钱。只要资金池还有结余，投保者患病时就能减轻一定的经济压力。