上海医疗保险控费建设将提速

政策持续发力，医保控费建设将提速

国家卫计委等5部门日前联合下发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，要求降低药品耗材虚高价格以及费用占比，推进医保支付方式改革。提出到2016年6月底，医疗费用不合理增长的势头得到初步遏制;到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，个人支出占比逐步降低。机构认为，在政策的大力推动下，医保控费模式将加速普及并给行业带来扩容机遇，潜在市场规模将达千亿级别。

此次意见指出，目前部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入、大型医用设备检查治疗、医用耗材收入占比增加较高。为有效控制公立医院医疗费用不合理增长，将建立健全医疗费用监控和公开机制，改革医保支付方式，规范和引导医疗服务行为。另外，构建分级诊疗体系，提高医疗资源利用效率和整体效益。同时，转变公立医院补偿机制，理顺医疗服务价格，并建立医疗费用控制考核问责机制，加强医疗费用监测。此前，人社部、财政部等多部门在2012 年底下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求用2年左右的时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，宣告总额控制的大幕全面拉开。

为减少不合理医疗医药费用支出，需要大力推动医保控费模式的普及，从而给医药福利管理、信息化系统建设等细分产业带来快速发展机遇。通过建设信息化系统进行控费，能够对每一例诊疗流程的规范程度，以及处方的合理性进行检查，最大程度上确保费用支出的合理性。另外，由于医保经办机构人力有限，对每一单诊疗流程进行细致的审核时间较长，通过信息化控费是未来的必然趋势，而信息化系统建设需求也正是国内医保控费市场空间所在。

公司方面，海虹控股(36.22,-1.380,-3.67%)从事的医药福利管理业务(PBM)，目前已与180多个地级市医保局签订共建协议，进行医保控费审核。同时利用其掌握的数据资源和保险公司合作，开发健康保险产品。卫宁软件(49.65,1.420,2.94%)为国内医疗信息化龙头，并在积极布局医保控费业务，已于山西医保中心等地合作。另外，公司拟定增募资8.2亿元，加码智慧医疗健康信息系统和云服务项目建设，进一步完善产业链，目前该方案已获得证监会核准。

从具体医保控费系统来看，主要由事前、事中、事后系统构成。从事后审核系统来看，由于各地社保局是医保控费系统建设的主要推动者，所以并不存在较大障碍。由于部分医院系统限制，目前事前、事中审核系统的建设仅在少部分医院进行。数据显示，目前医保控费仍然以社保段事后审核系统为主，当前其市场空间集中在全国400 多个医保费用征缴区所对应的控费系统建设需求，而事前、事中审核系统将是未来的发展方向，由于其效率更高，潜在需求更大。

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