天津2016职工基本医疗保险参保缴费及待遇新规定

市人力社保局关于职工基本医疗保险参保缴费及待遇有关问题的通知

津人社局发〔2015〕65号

各区(县)人力资源和社会保障局，各委办局(集团总公司)人力资源部门，有关单位：

为进一步完善基本医疗保险(以下简称“基本医保”)制度，简政放权，规范管理，维护参保人员权益，根据《社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》(市人民政府令第49号)，现将职工医保参保缴费及待遇有关问题通知如下：

一、单位参保缴费及待遇

各类用人单位及其职工应依法参加职工基本医保，按时足额缴纳医疗保险费和大额医疗救助费。职工就医发生的医疗费用，分别由基本医保基金、大额医疗费救助资金和意外伤害附加保险资金按规定报销。

(一)新参保的用人单位及其职工应按统账结合模式(单位缴费比例11%、职工缴费比例2%)参保，自参保缴费之月起，职工就医发生的医疗费用按规定报销，并建立医疗保险个人账户。

(二)已经按统账结合模式参保缴费的单位，因连续两年(含)以上生产经营亏损，继续按统账结合模式参保缴费确有困难的，经职工代表大会或职工大会讨论通过，可以按下列程序变更为按大病统筹模式(单位缴费比例8%、职工个人不缴费)参保缴费：

1.申请。用人单位应向参保所在区县人力社保部门提出申请，填报《用人单位由统账结合模式变更按大病统筹模式参加基本医疗保险申请表》(以下简称《申请表》)，并提供职工代表大会或职工大会决议、前两个年度会计报表(资产负债表、损益表，加盖单位公章。下同)、职工和退休人员名册。

2.核实。区县人力社保部门收到申请材料后5个工作日内对相关材料和情况进行核实，并在《申请表》中签署意见。

3.变更。区县社保经办机构依据经区县人力社保部门核实的《申请表》、职工代表大会或职工大会决议、会计报表及职工和退休人员名册，为用人单位办理参保缴费模式变更。自变更之月起，职工及退休人员不建立医疗保险个人账户。

市社保经办机构应当加强对区县社保经办机构的监督指导，并于每年12月底，向市人力社保部门报告当年全市及各区县用人单位参保缴费模式变更情况。

(三)已经按大病统筹模式参保缴费的单位，申请变更为按统账结合模式参保缴费，应为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费，区县社保经办机构应及时予以办理。自变更之月起，职工及退休人员建立医疗保险个人账户。

为退休人员一次性缴纳个人账户所需医疗保险费计算公式为：(缴费当月70周岁以下退休人员人数×480元+70周岁以上退休人员人数×600元+建国前老工人人数×720元)×5年。

二、个人参保缴费及待遇

按照个人参保的规定参加职工基本养老保险的无雇工个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员(以下简称“个人参保人员”)，可一并按大病统筹模式(个人缴费比例8%)参加职工基本医保，按时足额缴纳医疗保险费和大额医疗救助费。自连续缴费满六个月起，本人就医发生的医疗费用，分别由基本医保基金、大额医疗费救助资金和意外伤害附加保险资金按规定报销，不建立医疗保险个人账户。其中：

(一)与用人单位终止、解除劳动合同的人员和领取失业保险金期满人员，在终止、解除劳动合同或领取失业保险金期满后两个月内参加基本医保的，自参保缴费之月起，本人就医发生的医疗费用按规定报销。

(二)因当年度连续缴费未满六个月，不具备医疗费用报销条件的，个人不再缴纳当年度大额医疗救助费。

三、中断缴费及补缴费

(一)单位职工或个人参保人员中断缴纳医疗保险费的，中断缴费期间中止医疗保险待遇。中断缴费期间的医疗保险费，可以在缴纳基本养老保险费的基础上补缴。

1.单位职工连续中断缴费不超过三个月，以及个人参保人员连续缴费满六个月后中断缴费不超过六个月，并且当年中断缴纳的医疗保险费在次年3月份(含)以前办理补缴的，中断缴费期间发生的医疗费用按规定报销。

2.个人参保人员连续缴费未满六个月中断缴费，且在中断缴费后六个月内恢复缴费并及时足额补缴的，视为连续缴费。自连续缴费满六个月起，发生的医疗费用按规定报销。

3.个人参保人员连续中断缴费超过六个月，自恢复缴费之月起连续缴费满六个月后，发生的医疗费用按规定报销，中断缴费期间的医疗保险费可不再补缴。

(二)参加本市职工基本养老保险，并按规定向前补缴养老保险费的人员，可一并向前补缴医疗保险费。补缴医疗保险费的起始时间，单位职工不早于2001年11月份，个人参保人员不早于2003年7月份。补缴费期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不支付。

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