张家界市城镇居民基本医疗保险政策规定

一、参保范围

张家界市城镇规划区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的未成年人，非从业城镇居民(简称非从业居民)和60周岁及其以上的居民(简称老年人)，以家庭为单位在所住社区参保。城区范围在校学生由学校统一组织参保。

二、参保需提交哪些资料

1、居民新参保时，应提交的资料有：户口簿、身份证及其复印件;近期一寸免冠照片1张(未满七周岁儿童可不提交照片);特殊人群(低保、1-2级残疾人员、医保特殊病种、三无人员)需提供相关证件原件及复印件。

2、续保的居民需携带《城镇居民基本医疗保险证》到原参保社区办理续保手续;参保居民基础信息发生变化的，需提供相关证明材料原件及复印件。

三、参保缴费时间

每年10月1日至12月31日为下年度的参(续)保集中缴费时间，待遇享受时间为次年1月1日至12月31日 。不在上述时间段内参保缴费的，从缴费之日起90天后享受医疗保险待遇。新出生婴儿在90天内办理参保缴费手续从出生之日起享受医疗保险待遇。

四、参保缴费标准

1、未成年人120元/年、非从业居民160元/年、老年人120元/年。

2、特殊参保对象(低保、重度一二级残疾、三无人员等)缴费按照有关政策执行。

五、缴款方式

1、已办理委托银行代扣城镇居民医疗保险费的在社区办理登记确认，指定银行直接代扣。

2、未办理委托银行代扣城镇居民医疗保险费的在社区办理登记确认，指定银行各营业网点缴费。

六、医疗待遇：

(一)普通门诊：

居民在门诊首诊医院就医发生的门诊费用可直接由门诊首诊医院直接报销，门诊首诊医院一年选择一次，中途不得更改。

报销标准：个人起付10元/次，符合门诊报销范围内的药品和治疗项目，按50%比例报销，年度内报销总金额300元。未在所选定门诊首诊医院就医的门诊费用不予报销。

(二)住院：

居民在张家界市定点医疗机构治疗就医的，可直接在医院报销结算。非定点医疗机构发生的费用不予报销。转市外省内或者省外必须办理转诊转院手续。在联网定点医疗机构治疗的可在医院直接结算。

报销标准：(1)个人起付标准：三级医院500元，二级医院300元，一级医院(含区医疗服务机构)100元;经医保局同意转市外省内医院600元，省外医院800元。年度内二次以上(含二次)起付标准按第一次标准的50%执行。年内起付费最高支付限额为1200元。低保对象住院起付标准按居民标准的50%执行，年度内起付费最高限额为600元;重度残疾人员、“三无人员”实行零起付标准。

(2)报销比例：三级医院60%、二级医院70%、一级医院(含社区服务卫生服务机构)80%。经医保局同意转市外的，按本市同级医院比例支付标准的80%报销。

(3)统筹基金最高支付限额为10万元(含特殊病种门诊医疗费用)，达不到住院起付标准或超过最高支付限额的，基金不予支付。

(4)参保妇女生育平产报销标准为800元，有指征的剖宫产报销标准为1000元;学生意外死亡

(三)参保人员有下列情形的城镇居民医保基金支付不予支付

1、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒;

2、医疗事故、有他方责任的意外伤害及交通事故;

3、工伤、职业病的医疗和康复;

4、整形(功能性整形除外)、整容;;

5、出国或赴港、澳、台地区医疗的;

6、未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的;

7、其他违法行为导致病、伤、残的。

(四)意外伤害

1、向医保局报告情况;

2、医保局调查认定，调查认定前由病人先垫付;

3、经调查认定后，返回定点医疗机构按政策报销。

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