2015山东扩大医保目录使用与报销范围

　字体小大时间：2015-07-07来源：中国社保网编辑：社保网-夏宇

新医改5年来，改革已进入深水区。“看病难、看病贵”的问题日渐突出，成为社会关注的热点话题。“看病贵”更被社会各方所垢病。“看病贵”与药品贵有一定的因果关系，药品贵又与多种因素相关。

主要涉及三个方面，药物的供应、药物的临床使用及药物的报销政策。当下的医改更多的通过对药物供应方生产及经营企业的单位药价的打压及医疗机构临床使用环节的控制来减少患者的用药负担。

但是，在药品使用费用最终买单的环节却有太多的限制及门槛，老百姓药费自付比例高及医保辐射的人群不广直接导致了“看病贵”的就医体验。不解决药品的报销环节的不利因素，国家及地方政府出台的各种解决“看病贵”的文件就是一纸空文。

更为严重的是，单方面的降低生产企业的药品价格对药品质量的保证将是一个长期的隐患，近期爆发的诸多药品质量问题已给相关主管部门敲响了警钟。而近日山东省人社厅颁布的文件给处于严寒困境中的医药行业带来了一丝暖意。

山东省人社厅在建立更合理、更规范的《医保目录》药品报销制度方面走在了全国的前列。

2015年5月18日，山东省人力资源和社会保障厅颁布《关于对山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录中部分药品进行调整规范的通知》(以下简称《通知》)，这份通知不只是简单地对2015年3月19日人力资源社会保障部办公厅颁布的《关于对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中部分药品进行调整规范的通知》(人社厅函〔2015〕92号)的转发，更是一种创新开拓，其中增加的一些新内容值得关注。核心有两个方面的范围扩大。

扩大《医保目录》药品的使用范围

对《目录》中的药品，山东省基本医疗保险支付时，过去是严格区分了甲类、乙类药品的报销的。甲类药品按照基本医疗保险的规定给付，乙类药品可根据基金承受能力，先设定个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。山东省人社厅新政策规定，国家和省规定的基本药物在《目录》中属于乙类药品的，不再由个人先行自付一定比例费用，而是参照《目录》中甲类药品管理。以降糖药物二甲双胍为例，《目录》中缓释控释剂型二甲双胍属于乙类药品，以往省直单位参保人使用时需先自付15%，再按规定报销，现在则全部纳入报销范围。

扩大《医保目录》药物的报销范围

《目录》对部分药品限定了支付范围，比如，基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由个人账户支付。根据新政策，《目录》中原限制使用的国家和省规定的基本药物，取消使用限制，全部纳入医疗保险基金支付范围(卫生和计生部门另有规定的除外)。这样，参保人员在村卫生室、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院普通门诊(门诊统筹)就医治疗发生的《目录》中限住院使用的基本药物费用，也可纳入医疗保险基金报销范围。

该政策的实施可以配合药物招标降价，明显有效地减少老百姓自付的药品费用。我们来看下面的公式：

老百姓药品费用负担=药品消费金额–药品报销金额

通过招标降低药品单位价格及取消医疗机构药品加成都是在降低老百姓的药品消费金额，但在笔者看来，这种单向的、各地竞相压价的降药价的方法是药企不可承受之重，也是不可持续的。因为药企的成本不可能无限度的压缩，长此以往，将不是“看病贵”的问题了，而是“无药可用”及“治不了病”的更严重的后果。

通过提高医保目录药品的使用及报销范围，将提高药品的报销金额，让解决“看病贵”的责任不仅仅是由医药企业来独立承担，而是由政府主导下的全社会共同承担，从而让解决“看病贵”的问题成为医疗健康产业价值链上所有人的事，其成功更容易达成。

医改在世界范围内都是一个难题，而到了中国变成单纯的“药改”更难。“药改”直接影响到医改中医疗机构的收入结构性调整。影响药改的因素众多，参与药改的利益群体更不少。这是一个综合因素影响、多利益博弈的复杂过程。在山东省人社厅的示范作用下，各地社保部门会否相继出台支持与推动扩大医保目录内药品的使用与报销范围的相关政策还有待观察。

必须强调的是，“药改”不可能因为一个医保药品《目录》改善性《通知》就取得成功。笔者更希望医保支付改革能更彻底，比如只要是上市的药品均自由进入医保目录，把使用具体药品的权利交给医生，药企自由竞争。显然，短期内这个希望是看不到了。虽然，山东出台的《办法》只是医改前进中的一小步，但至少，在笔者看来，已走在正确的道路上。

附件：

鲁人社办发〔2015〕56号

关于对山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录中部分药品进行调整规范的通知

各市人力资源社会保障局：

根据人力资源社会保障部办公厅《关于对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中部分药品进行调整规范的通知》(人社厅函〔2015〕92号)精神，结合我省实际，现就《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》(以下简称《药品目录》)部分药品的规范调整问题通知如下：

一、关于药品目录中部分国家基本药物的使用限制

《药品目录》中原限制使用的国家和省规定的基本药物，除卫生和计生部门另有规定的以外，取消使用限制，全部纳入医疗保险基金支付范围。

国家和省规定的基本药物在《药品目录》中属于乙类药品的，不再由个人先行自付一定比例费用，参照《药品目录》甲类药品管理。

二、关于西药通用名后使用罗马数字区分的认定

2010年药品目录印发时已收载的西药品种，后经国家食品药品监管部门批准，在通用名后使用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等进行区分的，更名后的药品属于省药品目录范围。

三、关于部分缓解感冒症状的复方OTC制剂的更名

在药品目录西药部分第215号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”包括的品种中增加：“氨麻美敏片、氨麻美敏片(Ⅱ)、氨麻美敏片(Ⅲ)，氨麻美敏口服溶液，氨麻苯美片，氨酚伪麻美芬胶囊，氨酚伪麻美芬片、氨酚伪麻美芬片(Ⅱ)、氨酚伪麻美芬片(Ⅲ)，氨咖黄敏口服溶液，洛芬葡锌那敏片”，删除：“美扑伪麻片、氨酚伪麻美那敏片、美扑伪麻口服液、氨酚美伪麻片、美息伪麻片、双分伪麻片、双扑口服液、锌布片”。

四、关于部分药品通用名称变更

西药第270号“顺苯磺阿曲库铵”中文名称变更为“苯磺顺阿曲库铵”。

西药第493号“拓扑替康”中文名称变更为“托泊替康”。

西药第782号“溴米因”中文名称变更为“溴米那普鲁卡因”。

西药第1020号“重组人粒细胞集落刺激因子”中文名称变更为“重组人粒细胞刺激因子”。

西药第1021号“重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子”中文名称变更为“重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子”。

西药1185号“复方甲硝唑”中文名称变更为“复方甲硝唑(甲硝维参)”。

五、关于部分药品的认定

通用名为“依托咪酯乳状注射液”的药品属于药品目录西药第256号收载的依托咪酯注射剂。

通用名为“美沙拉秦”的药品与药品目录西药第841号通用名为“美沙拉嗪”的药品主要成分相同。

通用名为“阿夫唑嗪”的药品与药品目录西药第888号通用名为“阿呋唑嗪”的药品主要成分相同。

通用名为“依诺肝素钠注射液”、“达肝素钠注射液”、“那屈肝素钙注射液”的药品属于药品目录西药第995号“低分子肝素注射剂”。