城镇基本医疗保险相关政策

门诊慢性病认定：

严格执行慢性病准入标准，自2015年起糖尿病要合并严重并发症(即并发眼底出血或渗出、并发脑血管疾病、并发周围神经炎、并发皮肤感染之一)，高血压达III期(即血压达到确诊高血压水平，并合并脑血管意外或高血压脑病、左心衰竭、肾脏衰竭、眼底出血或渗出之一)方可纳入职工基本医疗保险门诊慢性病。

自2015年1月起将血友病纳入甲类慢性病管理。肝硬化肝功能失代偿期并发严重疾病，乙、丙型病毒性肝炎(肝功能正常、携带病毒不需要治疗者除外)纳入乙类慢性病管理。肝硬化肝功能失代偿期并发严重疾病门诊支付限额标准为8000元/年，乙型病毒性肝炎门诊支付限额标准为3000元/年，丙型病毒性肝炎门诊支付限额标准为5000元/年。丙型病毒性肝炎纳入慢病周期为一年。新开展的慢性病管理细则另行制定。

医保患者外转就医：

严格执行统筹区外转诊标准，自2015年6月起统筹区外转的参保人员，普通疾病门诊检查治疗的，设置起付线职工医保起付线为1200元，起付线以上的医疗费70%报销，支付限额5000元;居民医保起付线1 000元，起付线以上的医疗费50%报销，支付限额3000元。

患甲类慢性病病种的职工医保参保人员，在一个年度内多次住院的，每增加一次住院，起付标准依次降低400元，起付标准最低为400元;患甲类慢性病病种的居民医保参保人员，在一个年度内多次住院的，每增加一次住院，起付标准依次降低200元，起付标准最低为400元。

加强对外转住院费用的审核力度，单笔外转住院费用达到2万元以上的，要到其医疗机构进行核实调查，发现问题的要有专人定期去核实，要严格按照相关规定进行处理。

关于意外伤害的医保工作：

对发生的意外伤害，各经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和意外伤害者居住地进行调查核实。对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，自2015年6月起，住院费用实行限额报销。职工基本医疗保险意外伤害支付限额为4万元，大病补充医疗保险支付限额3万元。居民基本医疗保险意外伤害支付限额为3万元，大病补充医疗保险支付限额2万元。

严厉打击骗取医疗保险基金行为：

通过专项检查、内部控制、媒体披露、受理群众举报等多种形式,加大打击骗取医疗保险基金行为，坚决按照国家法律法规予以处罚。对于发生2011年7月1日《社会保险法》正式实施之前的骗取医保基金行为,依据《劳动保障监察条例》第二十七条第二款进行处罚;发生在2011年7月1日之后的，依据《社会保险法》第八十七条、八十八条规定进行处罚，并自发现之日起,停止个人住院统筹待遇一年。

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