莱西市居民社会医疗保险2015年度政策问答

一、什么是居民社会医疗保险?

根据山东省、青岛市统一部署，自2015年1月1日起，将原农村合作医疗、原城镇居民医疗保险整合，建立居民社会医疗保险制度。

二、哪些人可以参加我市居民社会医疗保险?

答：(一)具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童，以及其他具有本市户籍未满18周岁的少年儿童(以下称少年儿童)。其中，非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民医保的，需其父母一方正在参加本市社会保险并连续缴费满1年以上。在《青岛市社会医疗保险办法》实施前已经参保的非本市户籍学前教育机构在册儿童，2015年可继续参保缴费，从2016年起按上述规定执行。

(二)其他具有本市户籍(包括农村、城镇户口)且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民(以下称成年居民)。

三、2015年个人缴费从什么时候开始?

答：2015年度集中缴费自即日起至2014年12月20日结束。

四、2015年筹资标准是多少?

答：(一)个人缴费标准

(1)少年儿童每人110元;

(2)成年居民分两档缴费，其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档缴费，每人350元;原参加农村合作医疗的成年居民原则上按二档缴费，每人110元。成年居民按年度以户为单位选择同一缴费档次，当年度一经缴费，不得变更缴费档次。

(二)财政补贴标准

一档缴费成年居民，每人补贴560元;二档缴费成年居民、少年儿童，每人补贴440元。

(三)特殊人群缴费补贴标准

享受本市最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分，由财政给予全额补贴，其中成年居民按照一档标准补贴;低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分，由财政补贴50%。同时符合以上两类财政补贴的特殊人群按就高标准享受。

五、集中缴费期如何缴费?

答：(1)原参加城镇居民基本医疗保险的学生儿童的参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代收等工作仍由各类学校和学前教育机构负责。

(2)原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民由其户籍所在地镇(街)人力资源和社会保障服务中心(以下称街保中心)负责参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代收等工作。

(3)原参加农村合作医疗的居民(包括农村户籍的学生儿童、成年居民)以户为单位，集中缴费期由其户籍所在地的镇政府、街道办事处、经济开发区管委会(以下称镇政府)负责参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代收等工作。

六、新符合参保条件人员如何缴费?哪些人属于新符合参保条件人员?

答：新符合参保条件人员包括：新生儿、新转入本市的学生儿童、户口迁入本市的居民、职工医保停保后的人员、领取失业保险待遇结束后的人员、刑满释放人员、在外地就读的大学毕业生。

新符合参保条件初次登记的人员应携带身份证、户口簿或户籍证明等相关材料原件及复印件，到本人户籍所在地街保中心缴费。其中，新生儿在出生6个月内参加居民医保的，自出生之日起享受居民医保待遇;其他新符合参保条件的居民应当在3个月内缴纳居民医保费，从缴费次月起按照规定享受居民医保待遇。超过上述时间规定的，可以在年度集中缴费期内办理参保缴费。

七、中断参保的居民如何补缴费用?

答：符合参保条件未及时参保缴费或者中断参保缴费的居民，可以在下一年度集中缴费期内办理参保。参保时，应当补缴自2015年1月1日起应由个人缴纳的居民医保费，并自缴费次月起按照规定享受居民医保待遇，补缴期间不享受居民医保待遇

八、参保居民可享受哪些保障项目?

答：我市居民社会医疗保险保障项目包括：住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、异地医疗、长期护理保险等项目。

九、居民社会医疗保险住院最高报销额度是多少?

答：居民社会医疗保险待遇分为基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇、大病医疗救助待遇。在一个年度内，基本医疗保险最高支付18万元，大病医疗保险最高支付60万元，大病医疗救助最高支付10万元以上。三项待遇合计，居民社会医疗保险最高可报销88万元以上，比原城镇居民医保提高了10万元，比原新农合提高了40至60万元。

十、参保居民住院报销比例是多少?

答：参保居民在一、二、三级定点医疗机构发生的范围内住院医疗费，一档缴费的成年居民分别报销85%、80%、70%;二档缴费的成年居民分别报销80%、70%、55%;学生儿童分别报销90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院，报销比例提高5个百分点。

十一、参保居民门诊大病报销比例是多少?

答：参保居民在一、二、三级定点医疗机构发生的范围内门诊大病医疗费，一档缴费的成年居民分别报销80%、70%、65%;二档缴费的成年居民分别报销75%、65%、55%;学生儿童分别报销90%、85%、80%。社区定点医疗机构报销比例按一级医院执行。成年居民在社区定点医疗机构基本药物报销比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予报销。

十二、参保居民门诊统筹报销限额和比例是多少?

答：参保居民在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹报销范围的普通门诊医疗费，一档缴费的成年居民报销比例为50%，一个年度内最高报销720元;二档缴费的成年居民及少年儿童报销比例为40%，一个年度内最高报销300元。参保居民使用基本药物发生的医疗费用，报销比例提高10个百分点。

十三、参保居民大病医疗保险报销比例是多少?

答：参保居民在定点医疗机构发生的住院和门诊大病医疗费，经基本医疗保险报销后，统筹范围内的个人负担费用可按规定纳入大病医疗保险报销范围：

1、超限补助。超出基本医疗保险统筹基金最高报销限额以上的医疗费，一档缴费的成年居民、少年儿童补助80%，二档缴费的成年居民补助70%。一个年度内最高支付40万元;

2、大额补助。在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，一档缴费的成年居民、少年儿童补助60%;二档缴费的成年居民补助50%。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准统一为3000元，居民补助比例提高10个百分点。一个年度内最高支付20万元。

十四、参保居民大额医疗救助报销比例是多少?

答：参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病医疗费，在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的基础上，统筹范围外的个人负担费用可按规定纳入大病医疗救助资金报销范围：

1、特药特材救助：符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费，救助70%。

2、范围外大额救助：统筹范围外治疗必需的医疗费，年度累计超过5万元以上的部分救助60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高报销10万元。

3、特殊医疗救助：符合条件的低收入家庭参保人，还可按规定享受民政部门的特殊医疗救助待遇。

十五、少年儿童因意外伤害发生的门诊医疗费可以报销吗?

答：少年儿童因意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费，可按规定 由社会医疗保险基金报销。

十六、独生子女的医保待遇有特别规定吗?

答：独生子女住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在少年儿童规定报销比例的基础上增加5个百分点。

十七、参保居民可以报销生育医疗费吗?

答：参保居民在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费，可按规定报销。

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