解读2015年广州医保新政策

根据《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》及《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》，广州市自2015年1月1日起实施新的职工社会医疗保险普通门诊统筹制度。

新政一：乡居民医保并轨

2015年1月1日起,广州城镇居民医保(主要涉及3类人群:非从业人员、老年居民、未成年人及在校学生)和新农合“并轨”,合并成城乡居民医保。

新政二：不用额外缴费享大病医保

全体广州城乡居民医保参保人,无需额外缴费,即可在2015年度内(1月1日至12月31日),可按规定享受到最高12万元的大病医保待遇。

新政三：门特新政：报销额度较之前升幅超过3倍

2015年1月1日起，广州社保门特新政新增乙肝、小儿脑瘫、肺结核、艾滋病等7个新项目。新政实施后，职工医保的医保支付额度将从目前的150元/月提升至600元/月，居民医保也由100元/月提升至420元/月, 要享受门特待遇须经指定定点医院(名单可通过广州医保管理网查询)确诊并审核确认。

新政四：想要多报销医保，去社区医院首诊

以参保周先生为例，从2015年1月1日起，周先生选定了自己家附近的一家社区医院以及广东省人民医院为“一大一小”的定点医院。周先生经社区医院转诊后至省医就诊可享受55%的医保报销比例，未经转诊到省医就诊只能享受45%的报销比例。但如果周先生前往中大第一附属医院就医时，就无法享受医保报销的优惠。

广州医保新政提醒

一、过渡期内职工医保报销仍按旧政策

2015年1月1日至2015年3月31日期间实施职工医保门诊统筹政策“过渡措施”，过渡期内参保人的门诊选点按原政策执行。在过渡期内，已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人，2015年4月1日后仍可在“大点”记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，且在选定“小点”前不可变更“大点”;2015年4月1日起，新办理门诊选点手续的参保人员必须在选定“小点”后，方能办理选定“大点”的选点手续。

二、缓冲期内不转诊还可报50%

每月300元的报销上限，不能滚存。由于职工医保参保人数多达570万，社区医院的转诊承载能力有限，所以给这部分群体3个月的缓冲期。2015年1- 3月，不经转诊也能报50%。

三、从2015年4月1日开始，参保人欲享受每月300元的药费检查费用，如只选大医院定点，将无法享受待遇

根据医保报销政策规定，目前职工医保参保人在选定定点医院进行门、急诊治疗时，医保基金每月将给予最高300元上限药费、诊疗费报销。属于目录内的药品、检查(如常规的注射、静脉注射、心电、血常规等)，通通可以依比例进行报销。

“职工参保人可选择一大一小两个医疗机构，享受门诊待遇。可以只选择小的社区基层医疗机构，在其发生门诊就医时，报销比例为80%，300元药费、检查费总额内的费用，患者只需掏20%。”但如果不选小点，仅选一个大医院为定点机构，4月1日后，其发生门诊、急诊医疗费用，基金将不再予以报销，“此举是为了鼓励参保人更多地在基层医院就医、诊疗，处理一些简单疾病。”

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