2015年广州医疗保险新政策

广州职工医保报销标准最新政策2015是什么?从2015年1月1日起，广州市职工医保将正式实施门诊统筹及“门特”新规，参保人在大医院就医前是否由社区基层医院“转诊”，将成为医保门诊报销比例差别的依据，其报销待遇差距将达10%，而参保人今后在社区基层医院就诊，享受到的医保报销比例也将提高5%，达到80%。

此外，根据“门特”新规，乙肝的医保报销将从目前的“门慢”调整至“门特”管理，职工医保的医保支付额度将从目前的150元/月提升至600元/月，居民医保也由100元/月提升至420元/月。

2015年广州医疗保险新政策

社区医院看病或报八成

12月5日，广州市人社局、财政局以及卫生局联合下发了《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》以及《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》，两项新规均从2015年1月1日起实施。

根据门诊统筹新规的规定，参保职工的门诊选点依然维持在一大一小两家医院。但到社区医院门诊治疗，医保报销比例将从目前的75%提升到80%。经基层选定医疗机构转诊后30日内，在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构(俗称“大医院”)就医的，报销比例将从目前的50%提升55%，如未经基层选定医疗机构转诊直接到大医院就医，报销比例则降为45%。同时，医保基金每月最高支付的门诊待遇上限依然是300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

根据门诊统筹新政的规定，到口腔、骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医院就医时，无须办理定点也能享受45%的医保报销比例。

乙肝医保支付额度提三倍

从2015年元旦起实施的“门特”新规也给广大参保人带来了不少利好消息。之前，备受参保人质疑的“乙肝”医保报销，将从目前的“门慢”调整至“门特”管理，职工医保参保人每月可享受的医保支付额度将从目前的150元/月提升至600元/月，居民医保参保人患乙肝后进行治疗，其医保支付额度也由100元/月提升至420元/月。

此外，艾滋病病毒感染门诊治疗也将纳入“门特”项目，职工医保每人每月800元，居民医保每人每月560元，而小儿脑瘫患者也能享受到居民医保每人每月560元的报销额度。“门特”新规还进一步扩大了可开展家庭病床治疗的准入范围，增加了65岁以上患慢性疾病长期卧床不起需治疗的情形。

广州医保基金支付门诊项目费用范围及标准2015

为进一步完善社会医疗保险政策，减轻参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》的有关规定，现就社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的有关事项通知如下：

一、纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定项目为：

(一)患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗;

(二)患恶性肿瘤在二、三级定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗;

(三)施行肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗;

(四)患血友病在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;

(五)患慢性再生障碍性贫血在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;

(六)患重型β地中海贫血在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;

(七)患慢性丙型肝炎在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;

(八)患慢性乙型肝炎在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;

(九)患小儿脑性瘫痪在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;

(十)患耐多药肺结核在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;

(十一)患艾滋病病毒感染在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;

(十二)在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗;

(十三)在指定的定点医疗机构开设的家庭病床进行的治疗。

二、参保人员享受门诊特定项目待遇应当按以下规定办理确认手续，并到指定定点医疗机构门诊就医：

三、参保病人按规定就医发生的门诊特定项目基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：

(一)急诊留院观察起付标准按参保病人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一保险年度计算1次。

急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

(二)家庭病床起付标准按参保病人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日计算1次。

(三)其他门诊特定项目不设起付标准。

四、参保病人的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

(一)家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保病人在一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

(二)急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

(三)其它门诊特定项目基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

五、职工社会医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民社会医疗保险(以下简称居民医保)的统筹基金对参保病人门诊特定项目基本医疗费用的月度最高支付限额分别按以下标准执行，当月有效，不滚存、不累计：

(一)肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后门诊抗排异治疗，慢性再生障碍性贫血门诊治疗：每人每月6000元;

(二)慢性丙型肝炎门诊治疗：每人每月3500元;

(三)重型β地中海贫血门诊治疗：每人每月3000元;

(四)慢性乙型肝炎门诊治疗：职工医保每人每月600元，居民医保每人每月420元;

(五)小儿脑性瘫痪门诊治疗：居民医保每人每月560元;

(六)耐多药肺结核门诊治疗，艾滋病病毒感染门诊治疗：职工医保每人每月800元，居民医保每人每月560元;

(七)其他门诊特定项目不设统筹基金月度最高支付限额。

六、社会医疗保险统筹基金支付参保病人相应门诊特定项目费用应当符合本市社会医疗保险门诊特定项目药品目录、诊疗项目目录。其中，除急诊留院观察治疗、家庭病床治疗、恶性肿瘤化学或放射治疗及其期间的辅助治疗外，其他门诊特定项目的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品和诊疗项目统一按甲类执行。具体门诊特定项目药品目录、诊疗项目目录公布于市人力资源和社会保障局门户网站。

七、指定定点医疗机构为参保病人提供门诊特定项目医疗服务实行医疗保险责任医师管理。具体规定由市医疗保险经办机构另行制定。

八、参保病人按规定就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，属于个人支付的部分，由参保病人与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与指定定点医疗机构签订服务协议约定。

九、已办理异地就医确认手续的参保病人，按规定办理门诊特定项目待遇确认手续后，在当地医疗机构发生的门诊特定项目基本医疗费用，由医疗保险经办机构按规定予以报销。

十、各门诊特定项目诊断或治疗的指定定点医疗机构名单，由市医疗保险经办机构另行公布。

需由三级定点医疗机构诊断或治疗的门诊特定项目，在原花都区、番禺区、从化市、增城市医疗保险独立统筹区，可由市医疗保险经办机构会同原独立统筹区医疗保险经办机构，根据卫生部门核定的医疗机构《诊疗科目核定表》规定的服务范围和实际诊疗技术水平，在当地原可开展相应门诊特定项目诊断及治疗的二级定点医疗机构中选定部分诊断及治疗医疗机构。

十一、本通知自2015年1月1日开始施行，有效期5年。相关法律依据变化或有效期届满，根据实施情况依法评估修订。

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