2015泰兴市职工医保慢性病政策

根据《市政府办公室关于调整城镇职工医疗保险有关政策的通知》(泰政办发[2010]107号)、《市政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险慢性病门诊补助办法的通知》(泰政办发[2015]49号)等文件精神，调整后的职工医保慢性病有关政策主要有以下几个方面的内容：

一、选择在定点医疗机构实时结算的参保人员享受如下待遇

(1)将33种慢性病种分为三类：

一类慢性病：糖尿病出现合并症、高血压Ⅲ期或高血压Ⅱ期出现合并症、各种慢性心衰、慢性阻塞性肺病、冠心病(心绞痛、心肌梗塞)、视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、帕金森氏病和帕金森氏综合症。

二类慢性病：慢性病毒性肝炎/自身免疫性肝炎、肾功能衰竭、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、骨髓异常增生综合症、运动神经元病、硬皮病/系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、骨髓纤维化、白塞氏病、银屑病。

三类慢性病：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、恶性肿瘤晚期非住院服药。

(2)结算年度内因慢性病门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在职人员慢性病门诊补助起付标准为800元，退休人员起付标准为500元;超过起付标准后，由统筹基金补助70%，累计补助金额不得超过慢性病门诊补助封顶线。其中，一类慢性病门诊补助封顶线为2000元，二类为4000元，三类为8000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶线标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种，封顶线标准提高500元，最多提高不超过1000元。

对于长期驻外及异地安置人员，必须在选定的异地定点医院就诊，发生的慢性病门诊医疗费用,先由个人用现金垫付,每年8、9月到市人社局医保窗口申报，结算待遇按以上新规定执行。

(3)选择定点医疗机构结算的参保人员，凭《职工医保慢性病种门诊专用病历》和社会保障卡直接到各定点医疗机构慢性病门诊就诊，无需挂号。

(4)选择定点医疗机构进行慢性病实时结算的参保人员，在零售药店发生的医疗费用，医保统筹基金不予结报。

二、选择在慢性病定点零售药店实时结算的参保人员享受如下待遇

选择慢性病定点零售药店实时结算的参保患者，也可在定点医疗机构实时结算，但补助标准仍按原办法执行，即：结算年度内符合基本医疗保险规定的医疗费用，参保人员自付累计超过500元以上的费用统筹基金补助70%，累计补助金额不得超过慢性病门诊补助封顶线。其中患一种慢性病的，在职人员门诊补助封顶线为1000元，退休(职)人员门诊补助封顶线为1200元;同时患两种慢性病的，在职人员为2000元，退休(职)人员为2400元;同时患三种或三种以上的门诊慢性病的，在职人员为2500元，退休(职)人员为3000元;

参保患者在药店未进行慢性病实时刷卡结算发生的医疗费用，不得纳入慢性病门诊补助范围，医保不予结算。

三、慢性病门诊补助实时结算管理

(1)各定点医疗机构医保医师应根据患者病情，严格执行卫生部门处方限量的管理规定(一般慢性疾病7日量，最长不超过30日量，中药煎剂不超过7日量)，合理检查、合理用药、合理治疗;禁止用非医保药品串换医保药品，禁止冒用他人社保卡享受慢性病种报销待遇。凡存在违规问题一经查实的，一律按医疗保险定点服务协议要求严肃进行处理，并追究当事人责任。

(2)各慢性病参保患者应配合定点医疗机构认真执行上述规定，不得提出“超量配药、用非慢性病药品串换慢性病药品”等不合理要求。凡存在违规问题一经查实的，将暂停慢性病实时结算待遇，并追究当事人责任。

四、慢性病门诊补助实时结算单位的选择

医保慢性病患者5-6月份可到各社会保障所(站)、参保人员所属单位、社保处医保窗口填写《职工医保慢性病定点服务单位选择表》，一经选择，当年医保年度内不可变更。如需更改，则需在次年5-6月份重新填写《职工医保慢性病定点服务单位选择表》。

以上政策自2015年7月1日执行。

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