宁津县2015年城乡居民医疗保险报销政策

(一)门诊报销

1、普通门诊：村(站)级、乡镇(社区卫生服务中心)级定点医疗机构无起付线，报销比例50%，每人每年基金支付封顶70元。

2、门诊观察(输液)：乡镇(社区卫生服务中心)级定点医疗机构无起付线，报销比例50%，每人每日基金支付不超过30元，每人每年封顶1000元;

3、门诊特殊疾病：参保居民因患肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、高血压(合并症)、糖尿病(合并症)、肺心病、系统性红斑狼疮(合并症)、再生障碍性贫血、器官或组织移植术后、白血病、重性精神病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下、恶性肿瘤、尿毒症、血友病、重症肌无力、骨髓增生异常综合征及儿童脑瘫等20种疾病，实行特殊疾病门诊政策。特殊疾病门诊实行单病种限额、定额管理。起付标准、报销比例与同级医院住院相同。特殊疾病鉴定标准，单病种限额、定额标准由市人社局会同市财政局另行制定。

4、在校学生(包括托幼机构儿童)因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围的由基本医疗保险基金支付80%，年度最高支付限额为1000元。

(二)住院报销

1、起付标准：实施基本药物制度的一级医疗机构200元，其他一级和二级医疗机构500元、三级医疗机构700元。一个医疗待遇年度内第2次住院(含以后)起付标准降低100元。

2、报销比例：政策范围内住院医疗费用，起付标准以上至年度最高支付限额部分，一级医疗机构报销85%;二级医疗机构报销75%;三级医疗机构报销60% 。

3、女性参保居民，生育住院自然分娩的补助800元，剖宫产的补助1000元。

4、参保居民因无责任方造成的意外伤害，政策内的住院医疗费用，起付线以上部分按30%报销，转外地治疗的按规定办理转院手续，治疗终结后，回参保地报销。

5、政策范围内医疗费用，基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。

(三)就医结算

1、参保人员在市内定点联网医院住院执行统一的政策，持身份证、户口本等相关证件办理医保住院手续，医疗终结后，参保人员与医院结算个人自负部分，其余费用由社会保险经办机构与医疗机构及时结算。参保人员住院期间，不得享受门诊统筹待遇。

2、参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的，须经当地最高级别的定点医院出具转院手续，并报社会保险经办机构备案，转入医院一般应为当地三级医保定点医院。因病情危急，来不及按规定办理转院手续的，住院7日内(须在出院前)报社会保险经办机构，办理转院、备案手续。

(1)在市外联网医院发生的政策范围内住院医疗费用即时结算，起付标准、报销比例按省有关规定执行。

(2)市外非联网医院的起付标准为1000元，在其发生的政策范围内住院医疗费用，个人先自付10%;剩余部分与市内三级医院住院报销比例相同。

(3)办理异地居住就医手续的参保人员，在居住地选定2家居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人就医的医疗机构，并填写《居民异地居住就医定点医院登记表》，凭临时居住证、证明等材料，报参保地社会保险经办机构备案。患病住院后，应在住院7日内(须在出院前)将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后，在市外联网医院即时结算;在市外非联网医院住院的，参保人员持发票、费用明细汇总清单、住院病历复印件等相关材料，到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。

(4)未按规定办理住院、转院和备案等医保手续，在医保定点医疗机构发生的医疗费用,其政策范围内的医疗费用起付线以上部分报销20%。

(5)参保人员发生的由统筹基金支付的医疗费用(含门诊、住院)，自与医疗机构办理结算之日起，须12个月内办理报销手续，过期不予报销。

(6)建立缴费年限与享受医疗待遇挂钩机制。自2015年起居民连续缴纳基本医疗保险费满5年，报销比例提高1个百分点：满10年以上的，报销比例提高2个百分点。

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