上诉人**县城镇职工医疗保险事业处因社会保障行政给付一案

【中国社保网 社会医疗保险】山东省东营市中级人民法院

行政判决书

(2005)东行终字第10号

上诉人(原审被告)利津县城镇职工医疗保险事业处，地址：利津县利一路40号。

代表人田树斌，该处副主任。

委托代理人李小龙，男，汉族，该处副主任，住利津县县府小区。

被上诉人(原审原告)高山，男，1928年8月25日生，汉族，离休干部，住利津县县府小区。

上诉人利津县城镇职工医疗保险事业处(简称医疗保险事业处)因社会保障行政给付一案，不服利津县人民法院作出的(2004)利行初字第26号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2005年1月27日公开开庭进行了审理。上诉人医疗保险事业处委托代理人李小龙，被上诉人高山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审判决认定的事实： 原告于2004年7月到被告处要求给予报销医药费，被告于2004年8月25日对原告作出不予报销的答复意见，被告是以自己的名义行使的该项职责。原告所使用的药品商品名为“施沛特”，其通用名称为“玻璃酸钠”。“透明质酸钠”的中文通用名称为“玻璃酸钠”，英文名称为Sodium Hyaluronate，原告所用药品在被告报销范围之内。

原审法院认为，利津县城镇职工医疗保险事业处是适格的被告，(1)行政机关、法律、法规授权的组织都可以成为行政诉讼的被告，(国发[1998]44号文)《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第四条规定：“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预决算解决。”从该条可以看出社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付，是一种法规授权。(2)劳动和社会保障部《关于社会保险行政争议处理办法》第二条第二款规定：“本办法所称的经办机构，是指法律、法规授权的劳动保障行政部门所属的专门办理养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等社会保险事务的工作机构。”本案的被告即为该条所指的医疗保险经办机构。且在实践中被告一直以自己的名义行使该项职权，因此，是适格的被告。(3)在被告提交的山东省事业单位登记证书职责范围、业务范围一栏中明确记载，利津县城镇职工医疗保险事业处对离休人员的医药费有权进行计划、管理与使用。《利津县特殊人群就医管理暂行办法》第二、三条也作出了明确的规定。通过以上证据可以证实，原被告之间存在管理与被管理的关系。该案属于行政诉讼受案范围，(1)本案不属于法律规定的排除范围。(2)本案依据有关法规可以进行复议，属于行政诉讼的受案范围。(3)本案的被告是管理者，原告是被管理者，被告不予报销药费的行为侵犯了原告的权益，是一单方行为，无须征得原告同意，它行使的是一种行政管理职能。原审依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第(二)项第1目、第(三)项之规定，判决：一、撤销被告于2004年8月25日作出的不给原告报销医疗费的答复意见;二、责令被告于本判决书生效之日起十日内给原告报销医疗费789.20元。案件受理费100元由被告负担。

利津县城镇职工医疗保险事业处上诉称：一、一审法院认为上诉人是适格被告是错误的。(一)一审法院认为《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第四条的规定是一种法规授权。上诉人认为这是国务院授权给社会保险经办机构负责管理城镇职工基本医疗保险的职能，但不是授权给社会保险经办机构管理离休干部医疗费的法规授权。从国发[1998]44号文第六条规定：“离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。”从该条规定可以看出离休人员不参加城镇职工基本医疗保险。又根据省委办公厅、省政府办公厅(厅字[2001]30号文)第二条规定：“离休干部不纳入城镇职工基本医疗保险范围，原医疗待遇不变。”、“离休干部医疗费维持现行资金渠道不变。行政单位和全额预算管理事业单位，仍按原渠道由同级财政负担。”从以上可以看出离休干部不参加城镇职工基本医疗保险，其医药费的解决也不是在医疗保险事业处。上诉人对离休干部医药费管理无法规授权，从而说明上诉人不是本案适格的主体。(二)一审法院根据事业单位登记证书职责范围和《利津县特殊人群就医管理暂行办法》认为上诉人和被上诉人之间存在管理和被管理的关系。上诉人根据被上诉人提供的利政办法[2004]99号文及以上两点，证明了利津县城镇职工医疗保险事业处管理离休干部的职能是县政府授予的。根据相关司法解释的规定，即使是县政府授予的职能，上诉人同样也不能成为本案的被告。综上所述，上诉人作为非法人不独立的事业单位，而非行政机关，在没有法律、法规授权的情况下，不能作为被诉行政行为的主体。一审法院将离休干部医药费管理归入城镇职工基本医疗保险的范围是违反法律规定的。认为上诉人是本案适格的主体是错误的。二、一审法院认为原告所使用的药品“施沛特”通用名称为“玻璃酸钠”与通用名称“透明质酸钠”是同一种药品，在《山东省职工医疗保险药品目录》(简称《药品目录》)之内是错误的。上诉人于2004年12月15日到山东正大福瑞达制药有限公司提取了该复函的申请函。该申请函内容称：“我公司在向国家药品监督管理局申报该滴眼液时两种规格(0.1%、0.3%)，均以‘玻璃酸钠滴眼液’作为通用名称。……且将0.1%规格的通用名称定为透明质酸钠滴眼液(0.3%规格的通用名称仍为玻璃酸钠滴眼液)。”从以上申请函和复函可以看出，通用名称“透明质酸钠”和通用名称“玻璃酸钠”是同时存在的两种药品。一审法院仅凭调取的复函作出认定，是断章取义，不能全面地反映事实存在，故存在了错误理解和认识。根据《药品目录》，“透明质酸钠”是在此目录中的19.2眼科用药，而被上诉人所用药品是骨科治疗关节炎用药，根本不是眼科用药，也不是一种药，所以不在报销范围内。一审判令上诉人给被上诉人报销医药费789.2元，无法执行。利津县离休干部医药费报销资金是列入财政预算的，专款专用，不占用基本医疗保险基金。医疗保险事业处利用业务知识对离休干部所用药品是否在报销范围进行划分，划分完成后交由县政府。县政府研究确定后由县长签字，由财政局直接拨款到各单位，资金也不走医疗保险事业处。综上所述，一审法院存在程序违法，主体错误。请求上诉法院依法撤销利津县人民法院(2004)利行初字第26号行政判决。

被上诉人高山答辩称：上诉人以自己的名义使用行政管理手段作出具体行政行为，应是适格的被告。因为国务院国发(1998)44号文所指的“社会保险”是一个大范围大概念，既包括城镇职工，也包括离休人员和老红军。离休人员不参加城镇职工医疗保险，并不等于退出了社会保险的管理范围。国务院(1998)44号文的第六条，实际上也是对离休人员的医疗保险工作作出的处分和安排，要省级政府制定办法，办法有了，具体执行也是各级社会保险的经办部门。上诉人主张其对离休人员的医疗保险因无法规授权无权管理，与事实不符，实际上上诉人实实在在地在管理。上诉人主张离休人员不参加城镇职工医疗保险，可实际上上诉人却偏偏拿着山东省城镇职工的用药“目录”来扣发离休人员的药费。至于上诉人提出其行为系由利津县人民政府授权，也就是说该政府应为被告。答辩人认为，利津县城镇职工医疗保险事业处是一个独立机构，本身即具有管理职能。事实上利津县人民政府的规定只不过是对法律法规的重申和对上级规定的复述。以自己的名义用行政管理手段实施了具体行政行为的上诉人仍是适格的被告。答辩人所注射的“施沛特(商品名)”，也叫玻璃酸纳(注射液)或透明质酸纳(注射液)尽管有三个名字但所指药物实体是一个，剂型也是一个。根据一审法院调取以及答辩人提供的多份证据，加以认定应在“目录”内药。综上所述，答辩人认为原审法院的审理判决贯彻了行政诉讼法“以事实为依据，以法律为准绳”的审理精神，请予以维持

上诉人提起上诉后，原审法院已将原审判决所列证据随卷移送本院。

在本院二审中被上诉人对原审认定的全部事实均无异议;上诉人对原审判决认定的事实提出了如下两点异议：1、原审法院认定上诉人是适格的被告是错误的;2、原审法院认为原告所使用的药品“施沛特”通用名称为“玻璃酸钠”与通用名称“透明质酸钠”是同一种药品，在《药品目录》之内是错误的。

当事人围绕上述争议焦点，分别发表了与上诉状及答辩状相同的意见。

上诉人针对一审法院调取的证据，又提供了一份新的证据，即上诉人于2004年12月15日到山东正大福瑞达制药有限公司提取的申请函。经过法庭调查，一审法院调取证据的主要内容是：你公司2004年6月30日“关于山东正大福瑞达制药有限公司申报的透明质酸纳中文通用名称命名申请”函及资料收悉。根据中国药品通用名称命名原则，经我会技术审核并研究决定，你公司申报的透明质酸纳的中文通用名称为玻璃酸纳，英文名称为 Sodium Hyaluronate.上诉人提供的新证据(申请函)标题是“关于问询玻璃酸钠滴眼液通用名称的函”;落款时间“2004年6月15日”。上诉人提取的申请函与法院调取的复函从申请时间和申请主题上看均不相符，不能作为推翻原审法院调取证据的有效证据。

经审理查明：被上诉人高山系利津县离休干部，2004年7月到上诉人处报销“施沛特”医药费。“施沛特”的药品通用名称为“玻璃酸钠”，英文名称是Sodium Hyaluronate.由于《药品目录》中无“玻璃酸钠”药品名，只有“透明质酸钠”，英文名称是HyaluronateSodium.上诉人遂以被上诉人报销药品不在《药品目录》之内为由，拒绝为被上诉人办理报销手续。

另查明：透明质酸纳的中文通用名称为玻璃酸纳，英文名称为 Sodium Hyaluronate.

本院认为：上诉人利津县城镇职工医疗保险事业处系办理城镇职工医疗保险的法定部门，同时负责了“离休人员、老红军、建国前老工人、二等乙以上革命伤残军人医药费的计划、管理与使用(事证第137052200133号事业单位登记证载明)”。相应地《利津县特殊人群就医管理暂行办法》第二条规定，“特殊人群不纳入城镇职工基本医疗保险范围，医疗费用按原资金渠道、原办法解决，由医疗保险经办机构单独列账管理。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。”实践中上诉人正是根据上述规定对包括上诉人在内的“特殊人群”的医疗费进行计划、管理和使用。对上诉人这样的离休人员单独列出，是为了加强对他们的特殊保障，并不是上诉人认为的在行政程序中可以管理，而在诉讼程序中不能负责。因此，本案上诉人应当具有行政诉讼主体资格。被上诉人用来报销的“施沛特”，其药品通用名称是“玻璃酸钠(英文名Sodium Hyaluronate)”与《药品目录》上的“透明质酸钠(英文名HyaluronateSodium)”实为一种药品，上诉人应为被上诉人报销。上诉人主张的离休干部医药费报销资金由县长签字、财政划拨，属于内部操作程序，不能成为上诉人不予报销的理由。综上，上诉人上诉理由不能成立，上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确、程序合法，应予维持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第(一)项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费100元，由上诉人负担。

本判决为终审判决。

审判长宋继业

审判员焦伟

代理审判员张晓丽

二00五年三月十日

书记员邵金芳

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