镇江市社会医疗保险办法实施细则

【中国社保网 社会医疗保险】根据《镇江市社会医疗保险办法》(镇政发〔2007〕117号文，以下简称《医疗保险办法》)第九十三条规定，制定本实施细则。

第一章 医疗保险登记和管理

第一条 符合《医疗保险办法》第四条规定范畴的用人单位和个人必须办理医疗保险登记手续，参加社会医疗保险。

第二条 新建单位应当自成立之日起30日内办理参保登记。各类用人单位录用新员工，应在录用之日起30日内，到医保经办机构(包括经办机构在社区设立的工作站点，以下通称医保经办机构，下同)办理统账结合基本医疗保险参保登记。

第三条 城乡居民于每年10月15日至12月10日办理次年居民基本医疗保险参保登记。在校学生(包括入托、入幼的幼儿)每年9月份办理新学年参保登记。春季入学的幼儿园学龄前儿童及大、中、小学、中专(技校)学生入学后办理登记。

第四条 参加统账结合基本医疗保险登记办法

(一)用人单位参加统账结合基本医疗保险在医保经办机构登记参保，填报《镇江市医疗保险参保登记表(单位)》，提供单位营业执照或法人登记证原件、复印件。采集单位名称、性质、组织机构代码、经济类型、邮政编码、通信地址、e-mail地址、开户银行及银行账号、法定代表人、行政区划、经办人、参保类别、参保时间、联系电话等信息。

用人单位职工参加统账结合基本医疗保险应填报《镇江市医疗保险参保登记表(个人)》，采集个人身份证号(在本市办理就业登记的境外人员可用护照或边境检查证号码)、姓名、性别、人员类别、人员属性、缴费属性、缴费基数、参保时间、联系电话、通信地址等信息。

(二)个体工商户及其雇工、城镇自谋职业人员、非全日制用工人员等，其个人单独参加统账结合基本医疗保险的，在医保经办机构或社会医疗保险代理机构办理登记,须携带个人身份证(持外地身份证的需带户口簿)、就业登记证、毕业证(享受缴费照顾的对象)等相关证明，填写《镇江市医疗保险参保登记表(个人)》，采集信息同本条第一款用人单位职工的内容。

(三)离休干部“三无”(无工作单位、无工资收入、无公费医疗)遗属参保登记，由离休干部生前所在单位申请，市委老干部局审核(军队离休干部“三无”遗属由市民政局审核)，医保经办机构办理。

(四)市民政部门认定的“三无人员”，由医保经办机构统一办理统账结合基本医疗保险参保登记。

第五条 参加居民基本医疗保险登记办法

(一)参加居民基本医疗保险的城乡居民，在其所在社区、村(居)委会登记、建立电子及书面文档，采集个人身份证号、姓名、性别、人员类别、人员属性、缴费属性、联系电话、通信地址、家庭成员参保情况、是否低保救助对象等信息。参保人员按照一般居民、救助居民、“5060”居民、70岁以上居民分类登记。各区合作医疗管理办公室(以下简称合管办)审核本辖区居民基本医疗保险参保情况，汇总各类人员参保数据，集中到医保经办机构办理参保。

(二)大专院校、中专技校、中小学(含幼儿园、托儿所，下同)的在校学生参保，由所在学校登记、建立电子文档，按班级采集个人身份证号、姓名、性别、人员属性、是否救助对象等信息，区属学校集中到各区合管办汇总，其他学校到医保经办机构办理参保。市、区各级教育主管部门负责督促学生保险工作的组织与实施。

(三)本市居民子女中的新生儿，须在出生3个月内，由监护人持新生儿户口簿、出生证明到各区合管办或医保经办机构指定的代理单位登记参保。

(四)少数确无能力参加统账结合基本医疗保险的困难企业，须经医保经办机构同意后方可参加居民基本医疗保险，保险费由单位缴纳。

(五)持有1年以上《暂住证》的外地人员，可在居住地的社区、村(居委会)登记参保。

第六条 参加特殊人员医疗费用统筹登记办法

(一)离休人员。本市所辖行政区域内参加特殊人员医疗费用统筹的离休人员包括离休干部和建国前参加革命工作的老工人。离休干部须提供组织部门的离休批复及复印件;建国前参加革命工作的老工人须提供劳动人事部门的退休审批表及复印件，审批表必须明确认定其为建国前参加革命工作的老工人。

(二)残疾军人。本市统筹区范围内的1至6级残疾军人参加特殊人员医疗费用统筹，参保时须提供《中华人民共和国残疾军人证》及复印件或《评定伤残审批表》、《调整伤残等级审批表》及复印件。

第七条 住院医疗补助保险参保登记。参保人员直接在医保经办机构办理。个人医疗保险二级账户余额达到缴费标准并用以抵扣的，应携带本人医保卡，根据当年住院医疗补助保险的缴费标准，从医保卡“个人二级帐户”中划出相应金额办理住院医疗补助保险单。

第八条 参加特殊医疗补充保险登记。在参加统账结合基本医疗保险时一并登记。后增加参保险种的，填写《社会医疗保险参保变更表》，注明参保人员身份(公务员、原享受公费医疗待遇的单位人员、劳动模范、优秀拔尖人才、其他人员)，在医保经办机构办理。劳动模范、优秀拔尖人才参加特殊医疗补充保险登记，需提供总工会、组织人事等部门的审批材料。

第九条 享受医疗救助待遇登记。参加基本医疗保险的社会医疗救助对象，携带有效期内的《低保证》、《特困职工证》等证件以及个人医保卡到医保经办机构办理享受医疗救助待遇登记。

第十条 变更管理

(一)参保单位信息变更。用人单位发生本章第四条第一款所列的参保信息变更，以及单位发生合并、分立、撤销、解散、破产及依法终止时，应持变更申请书、工商变更登记表或有关机关批准变更的证明及裁定书等，填报《社会医疗保险参保变更表》，在30日内到医保经办机构办理变更登记手续。

(二)中断保险。参加统账结合基本医疗保险的用人单位职工与单位终止或解除劳动关系并表明个人暂不续保的，由用人单位携带有关证明，填报《社会医疗保险参保变更表》，在劳动关系正式终止后办理医疗保险中断保险手续。个人参加统账结合基本医疗保险或居民基本医疗保险的，每年四季度不缴纳下年度保险费，次年1月1日起自动停保。

(三)市内转移。参保人员在市区范围内调动工作单位或变换参保委托代理机构，须填报《社会医疗保险参保变更表》，转移医保关系。参加居民基本医疗保险的人员，因居住地发生变更需要转移到新的社区(村)，应填报《社会医疗保险参保变更表》，经由社区盖章，到医保经办机构办理转移。

(四)辖市转移。参保人员在辖市之间调动，由转出地医保经办机构出具参保人在当地参加医疗保险的起止时间证明，到转入地办理续保。

(五)跨市转移。参保人员转出本市工作，持调动证明或外地单位聘用合同、调入地医保经办机构开户银行及账号，到医保经办机构办理转移手续。

(六)退休变更。参保人员到达法定退休年龄，符合规定的连续缴纳统账结合基本医疗保险费的累计年限，持养老保险退休审批表、医保卡，填报《社会医疗保险参保变更表》，办理享受退休医疗保险待遇的变更手续。办理退休变更时，医保经办机构审核累计参保年限，不足参保年限的人员补足后，方可办理变更。因医保个人账户按年度划入，退休当年个人账户不变，办理退休变更手续后医疗费用支付待遇按退休标准执行。

(七)注销保险。参保人员死亡，在结清医疗费用后，由单位经办人员或其亲属持其死亡证明、医保卡，填报《社会医疗保险参保变更表》，办理注销手续。

(八)险种变更。本市城乡居民在1个参保年度内只能参加1种基本医疗保险。参加居民基本医疗保险的人员在参保年度内被单位录用，应从单位录用之月起停止居民基本医疗保险，转为参加统账结合基本医疗保险;缴纳的居民基本医疗保险费不予退还。居民基本医疗保险转统账结合基本医疗保险，以转入时上年度全省在岗职工平均工资为缴费基数，按4%的比例补缴保费差额后，缴纳居民基本医疗保险的实际缴费年限，可以和统账结合基本医疗保险的缴费年限累计计算。补缴的保险费全部划入社会统筹基金。

(九)挂失换卡。参保人员遗失医保卡，需携带本人身份证立即到发卡银行办理挂失、换卡业务，7个工作日后在同一挂失网点凭《挂失申请书》及身份证领取新卡。医保卡损坏后不能修复的，在医保经办机构或发卡银行办理免费换卡，7个工作日后领取新卡。参保人员在换卡期间需要就诊的，先行在定点医疗机构支付医疗费用;待领取新卡后，凭《挂失申请书》复印件或医保经办机构开具的证明，到就诊的医疗机构报销。

(十)断保接续。医保中断的人员接续保险，需凭原参保有关信息到经办机构查询断保时间，核算应补缴的保险费，核查断保前个人账户是否超前支付。用人单位职工接续保险，保险费补缴至当年当月;个人接续保险，保险费需缴至当年年底。

第十一条 变更与缴费的关联。参加统账结合基本医疗保险的单位，必须及时办理人员转移、注销、停保、退休变更等手续。统账结合基本医疗保险基金根据每月末用人单位各类人员的缴费基数计算，由医保信息系统自动生成。办理转出、注销、停保、退休变更的人员从次月起不再缴纳医疗保险费。

第二章 医疗保险基金的征缴和管理

第十二条 及时、足额申报缴费基数。参加统账结合基本医疗保险的用人单位和个人单独参保者应按医保部门的规定按时足额申报缴费基数。

(一)申报时间。每年11月1日至12月20日，参加统账结合基本医疗保险的用人单位和个人单独参保者向医保经办机构申报下年度医保缴费基数，通过代理机构参保的个人同时缴纳下年度医疗保险费。缴费基数在1个缴费年度内只申报1次，如发生误报需向医保经办机构提出备案，待下年度申报时调整。逾期不申报缴费基数的单位，暂按上年缴费基数的110%核定;次年进行稽查时，高于实际工资总额的不减缴费基数，低于实际工资总额的须补缴保费。

(二)申报标准。用人单位的缴费基数按照在职职工工资总额申报，统计口径按国家统计局规定执行。职工工资总额申报数额应在单位内部公示或经职工本人签字认可。职工个人工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报。列入政府解困范围的用人单位职工，按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报。

(三)个人申报。个人参加统账结合基本医疗保险，缴费基数按上年度全省在岗职工平均工资申报。灵活就业人员实际工资高于上年度全省在岗职工平均工资的，应按其实际工资总额申报。下列人员可按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报缴费基数：

1.持有有效《就业登记证》，尚未就业的人员;

2.持有毕业2年内的《毕业登记证》，尚未就业的人员;

3.《低保证》、《特困证》持有人及其家庭成员;

4.持有《残疾证》的人员。

(四)医保经办机构定期会同市相关部门对用人单位缴费基数进行稽查稽核，对少报、瞒报的单位根据《社会保险费征缴条例》等相关规定予以处理。

第十三条 统账结合基本医疗保险缴费比例和标准。用人单位以全部职工上年实际工资总额为基数，按规定的比例缴纳;在职职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴。与单位终止劳动合同后个人续保的人员，当年按原单位申报的基数缴费，次年起按上述第十二条第三款规定的基数缴费。

第十四条 统账结合基本医疗保险费的征缴。医保经办机构委托银行办理医疗保险费托收，用人单位开户银行及账号发生变化时应及时向医保经办机构申报变更。有特殊情况的用人单位，经医保经办机构同意可以直接到经办机构或协议银行缴费;个人参保在医保代理机构或协议银行缴费。

(一)日常征缴。10人以上用人单位按季缴费，10人以下用人单位及个人参保按年缴费。缴费期间用人单位因人员变更发生的基金增减按月调整。

(二)补缴。用人单位与职工解除劳动关系时，应核查是否从建立劳动关系之月起即为该职工缴纳统账结合基本医疗保险费，短缺的应补缴。中断的人员可以补缴续保。退休变更人员有中断保险历史及累计缴费年限不足时应补缴。事业单位改企业，符合提前退休规定的人员，由单位和职工一次性补缴提前退休年龄至法定退休年龄期间的基本医疗保险费、大病高额医疗费用统筹金的差额部分。用人单位不按规定为职工办理参保手续或足额缴纳医疗保险费，通过劳动仲裁或法院判定补缴的，应办理补缴。

(二)医疗保险代理机构接受用人单位或个人委托代为办理医疗保险手续。代理机构须同医保经办机构签定《医保业务办理协议》，严格执行医疗保险政策规定，规范代理服务行为，督促所代理的单位和个人按时、足额缴纳医疗保险费，协助医保经办机构共同做好对参保人员的服务工作。

第四十一条 建立社会医疗保险信用等级管理制度。管理体系由定点医疗机构及定点零售药店(以下简称定点医疗(药)机构)、参保单位等级管理2个部分组成。

(一)定点医疗机构、定点零售药店信用等级管理。通过对定点医疗(药)机构落实社会医疗保险各项政策法规和履行医疗保险服务协议情况实施监督考核，并结合社会信用体系建设的相关标准，将定点医疗机构和定点零售药店分别确定不同的信用等级，并实行分级管理。

(二)参保单位信用等级管理。加强用人单位履行社会医疗保险的责任与义务，督促用人单位规范主动参保、如实申报、按时缴费的行为，建立参加医疗保险的用人单位进行分级管理的制度。

(三)定点医疗(药)机构、参保单位的信用等级标准分设aaa，aa，a级。其中aaa代表最高等级，a代表最低等级。

(四)市医保部门负责对信用等级评定和管理工作进行统筹规划、分类指导和严格监管;负责制定市本级范围内的定点医疗(药)机构、参保单位信用等级标准、评定细则和管理模型。医保经办机构具体负责组织实施信用等级的评定和管理工作;负责信用评定和管理信息的采集、录入、归档、使用、跟踪、异议处理和安全管理。

(五)以镇江市社会医疗保险管理信息系统为依托，构建镇江市社会医疗保险信用信息管理平台，辅助完成评级操作和管理工作。

第七章 附 则

第四十二条 本实施细则所规定的《镇江市医疗保险参保登记表》(单位及个人)、《社会医疗保险参保变更表》等均可在镇江医疗保险信息网(http://www.zjyb.gov.cn)下载;医保经办机构应逐步创造条件，为参保单位和参保人员提供网上查询和业务办理等社会化服务。

第四十三条 本实施细则自2008年11月1日起实施。

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