镇江市社会医疗保险办法

【中国社保网 社会医疗保险】第一章总则

第一条为建立健全适应社会主义市场经济发展的社会医疗保险制度，切实保障人民群众的基本医疗需求及医疗权益，根据国家有关法规、政策，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险管理工作。

第三条社会医疗保险制度必须遵循建立以基本医疗保险为基础、补充医疗保险为辅助、社会医疗救助为扶持的多层次、多形式的全民社会医疗保障体系的原则;社会医疗保险保障水平与社会生产力水平相适应的原则;公平与效率相结合、权利和义务相对应的原则;所有社会成员都必须参加社会医疗保险，并实行属地管理的原则;逐步提高统筹层次和社会医疗保险基金全市统筹的原则。

第四条本市实行多层次的基本医疗保险制度。基本医疗保险制度包括统账结合基本医疗保险、居民基本医疗保险、特殊人群医疗费用统筹三种医疗保险形式。

(一)统账结合基本医疗保险。本市行政区域内的下列用人单位和职工，必须参加统账结合基本医疗保险：

1.机关、团体、企业、事业单位和民办非企业单位及其职工;

2.个体工商户及其雇工、城镇自雇人员;

3.非全日制用工人员;

4.在本市办理就业登记的非本市户籍的在职人员以及在职的外国人和港、澳、台人员。

有条件的城镇居民、农村居民以及其他社会成员，可根据自身经济条件，自愿参加统账结合基本医疗保险。

(二)居民基本医疗保险。本市行政区域内的未参加统账结合基本医疗保险的下列人员，必须参加居民基本医疗保险：

1.具有本市户籍的城镇居民、农村居民;

2.大专院校、中技、中专、中小学等学校的在校学生(含幼儿园，下同);

3.少数确无能力参加统账结合基本医疗保险的困难企业及其职工;

⒋未满十八周岁且不在校的本市城乡居民(含学龄前儿童，下同)。

持有一年以上本市暂住证、未办理就业登记的非本市户籍人员，或者从事流动性工作的农民工，可自愿参加居民基本医疗保险。

(三)特殊人员医疗费用统筹。特殊人员医疗费用统筹设有两种类型的统筹方式，即离休人员医疗费用统筹，革命伤残军人医疗费用统筹。

1.离休人员医疗费用统筹。本市所辖行政区域内所有用人单位的离休人员、建国前参加革命工作的老工人都必须参加离休人员医疗费用统筹。

2.革命伤残军人医疗费用统筹。本市所辖行政区域内的一至六级革命伤残军人都必须参加革命伤残军人医疗费用统筹。

第五条在实行多层次基本医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度，即设立大病高额医疗费用统筹、特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险等补充医疗保险形式。

第六条建立以扶持困难群体为主及面向社会多元化资金来源的社会医疗救助制度。

第七条鼓励单位和个人在参加社会医疗保险的基础上参加商业健康保险。

第八条市医疗保险局(以下简称市医保部门)受市劳动和社会保障局的委托，为本市社会医疗保险的行政主管部门，负责本市社会医疗保险的统一管理。

市卫生、财政、教育、审计、药品监督、民政、工商、税务、物价等部门按照各自职责，协同做好社会医疗保险管理工作。

设立市社会医疗保险经办机构，负责市区社会医疗保险的业务经办工作。医疗保险经办机构根据工作需要，可在本统筹地区设立工作站点，形成服务网络。

第九条结合社会医疗保险制度的建立，积极推进医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为人民群众提供比较优质的服务，满足人民群众基本医疗服务的需要。

第二章基本医疗保险基金的征缴和管理

第十条基本医疗保险基金构成如下：

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;

(二)个人缴纳的基本医疗保险费;

(三)政府财政补助资金;

(四)基本医疗保险费的利息;

(五)基本医疗保险费的滞纳金;

(六)依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

第十一条统账结合基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以全部职工上年度工资总额之和为缴费基数，按9%的比例缴纳;在职职工以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。

居民基本医疗保险费由参保人员个人缴纳的资金和政府财政补助的资金两部分组成。居民个人缴费部分，原享受职工供养直系亲属半劳保待遇的人员，由单位和个人各承担一半;原享受机关事业单位儿童医疗统筹待遇及企业劳保医疗待遇的职工子女由负责其医疗待遇的单位承担一半;其他人员由个人缴纳。

基本医疗保险费不得减免。

第十二条政府对无收入或者低收入的困难群体缴纳医疗保险费给予补助。

鼓励集体经济组织对居民缴纳社会医疗保险费给予补助。

第十三条职工个人工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，以60%作为缴费基数。

本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总额不明确的，以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数。

除第十一条第一款规定以外的其他统账结合基本医疗保险参保人员，以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数，按用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

第十四条经民政、总工会等部门核准的城乡低保户、农村五保户、优抚对象、在乡精简老职工、特困职工家庭成员等救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费，统一由市社会医疗救助资金支付;“5060”(女性年满50周岁、男性年满60周岁以上)老年非职工居民参加居民基本医疗保险个人缴费享受照顾政策，个人应缴费用的一定比例部分，由政府财政资金补助。

第十五条失业人员可继续参加统账结合基本医疗保险，由医疗保险经办机构委托社会化管理机构统一办理或自行直接到医疗保险经办机构办理。失业期间，由个人以上年度全省在岗职工平均工资的60%作为缴费基数、按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费;个人领取的医疗费补贴应充抵应缴纳的基本医疗保险费。

第十六条在职人员(含个人单独参保达法定退休年龄的人员，下同)退休时，其连续缴纳统账结合基本医疗保险费(含用人单位缴费和个人缴费)的累计年限男性满30年，女性满25年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。未达到缴费年限的退休人员，须由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例(个人单独参保的由个人按用人单位和职工个人缴费比例之和)一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费(以个人身份参保或不存续劳动关系期间的应由个人补缴)，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

1995年12月31日前参保并连续不间断的参保人员，其在1995年1月1日以前符合国家规定的连续工龄视作缴费年限。

本市户籍的居民基本医疗保险参保人员自2004年起连续参保且其家庭成员全部参加社会医疗保险，达到70周岁时，个人不再缴纳居民基本医疗保险费，由政府财政全额补助，享受居民基本医疗保险待遇。

第十七条统账结合基本医疗保险费缴费基数参照线或缴费比例，以及居民基本医疗保险个人缴费和政府财政补助标准需要调整时，由市医保部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后向社会公布。

第十八条用人单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，应保证清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。对所属退休人员，视同缴费年限和实际缴费年限累计不足规定年限的，按其差额年限补缴基本医疗保险费用，补缴后，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。

原国有、集体企事业单位依法破产、撤销、解散或者其他原因终止时，除按前款上述规定保证清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金外;应同时为其终止时在册的在职职工及所属退休人员，以上年度全省在岗职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性为在职职工缴清2年，为退休人员缴清10年的基本医疗保险费。依照此规定缴清基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理，在职职工享受2年的基本医疗保险待遇。

第十九条用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

第二十条任何单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记及缴纳基本医疗保险费;用人单位录用新人员之日起30日内必须为其办理基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费。

第二十一条用人单位应按时向医疗保险经办机构如实申报职工上一年度工资总额，医疗保险经办机构按照规定核定其基本医疗保险的缴费基数。

第二十二条统账结合基本医疗保险费的征缴由医疗保险经办机构委托银行统一办理;确有特殊情况的，也可直接向医疗保险经办机构缴纳。居民基本医疗保险费的征缴由区人民政府(镇江新区管委会)负责，按乡镇(街道)、村(居委会)逐级落实征缴;在校学生由所在学校代收;居民子女由负责其医疗待遇的父母所在单位代收;不在参保登记期间的刚出生婴儿可直接向医保经办机构或其指定单位缴纳。

第二十三条用人单位及职工必须按本办法的规定，按季缴纳基本医疗保险费(每季度第一个月的10日前);职工人数较少的单位(10人以下)及其职工、以个人身份参加统账结合基本医疗保险(含委托社会化管理机构管理的失业人员、自雇人员、其他人员，下同)以及参加居民基本医疗保险的参保人员，应在每年度结束前(12月25日)缴纳下年度基本医疗保险费用。

第二十四条基本医疗保险基金实行财政专户储存，单独核算，分账管理，专款专用。存入财政专户的基本医疗保险基金，按照国家规定的银行利率计息。

第三章个人账户

第二十五条统账结合基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人账户。

居民基本医疗保险基金不设个人账户，不适用本章条款。

第二十六条医疗保险经办机构在参保人员办理基本医疗保险手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，为参保人员建立个人账户。

个人账户按下列规定由医疗保险经办机构于每年年初一次性划入全年额度：

(一)45周岁以下的人员按本人上年度工资总额的4%划入;

(二)45周岁(含45周岁)以上的人员按本人上年度工资总额的5%划入;

(三)退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。

用人单位或个人未按规定申报工资总额或退休金总额时，个人账户分别按本办法第十三条第二款规定的缴费基数或全市退休人员平均基本养老金划入。新参保人员，在办理参保手续的次月，一次性划入从参保起始月至本年底的个人账户。

第二十七条个人账户分设一级账户和二级账户，二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分，其余为一级账户。

个人账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人账户，结转下年。个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转下年度使用及转移、继承，但不得提取现金或挪作他用。

第二十八条参保人员一级个人账户用于支付当年发生的符合本办法规定的医疗费用;有结余的，可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。二级个人账户用于起付线以上的个人支付;参加规定的补充医疗保险的个人支付;市政府规定的其他医疗费用的个人支付。

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