高校学生医疗保险制度改革的模式与对策

【中国社保网 学生医疗保险】一、 研究背景及研究方法

在计划经济时期，高校学生一直享受同机关事业单位相同的公费医疗制度。但随着1998年《国务院关于城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布实施，社会医疗保险制度逐渐确立，公费医疗和劳保医疗制度已经陆续退出了历史舞台，高校的公费医疗作为最后一个计划经济的产物也必然会被新的社会制度所取代。

随着教育体制改革，近几年来高等院校办学规模和招生人数不断扩大。但相应的公费医疗制度却维持原状，加上医药价格的不断上涨，“看病贵”成为普遍现象，因此“公费医疗公费不足”的状况导致公费医疗已不能有效地保障在校大学生的医疗需求。大学生，尤其是贫困生遭遇意外伤害、重大疾病后，难以支付高昂医药费的事件屡屡发生。他们的不幸遭遇得到了社会和学校的关心和同情，在医疗费用的筹措上，学校给予了制度外不菲的经济救助，师生们也纷纷慷慨解囊，但这仍不足以支付庞大的医疗费用。“道义上的援助不过是杯水车薪，不能从根本上解决问题”。

改革高校学生的公费医疗制度势在必行。本文通过社会调查深入了解中国大学生医疗保障制度运行的现状及问题，在全面分析当前大学生医疗制度运行状况的基础上，寻求建立和完善大学生医疗保障体系的最佳政策和方法，对大学生医疗保障体系建立和健康发展提供参考意见。

本文的研究方法主要采用了文献研究法、问卷调查法及访谈法。一方面广泛收集和阅读了大量有关高校学生医改的研究文献，另一方面分阶段进行了访谈和问卷调查。具体来说，2005年寒假期间，中国人民大学课题组主要对全国17所高校的主管领导、校医院和在校大学生进行访谈，以期对中国在校大学生的医疗保障制度有一个较为客观的认识。2006年上半年针对北京地区11所高校1中4个年级的本科生进行了问卷调查。其中发放问卷700份，实际回收有效问卷650份，问卷有效回收率为93.86%。通过问卷调查，课题组获取了大学生群体对现行医疗保险制度的看法、评价及与制度改革相关的第一手数据。通过这些数据，现行大学生医疗保险制度的主体——大学生的情况得到了真实、客观的展现，为进一步的理论分析奠定了基础。2007年寒假期间，课题组就大学生医改中的关键问题---公费医疗制度中的医患关系，对北京地区的中国人民大学、北京理工大学、北京大学医学院和北京中医药大学这4所具有代表性的高校进行了问卷调查研究。共发放了883份调查问卷，有效回收800份，回收率达到91%。同时，还对4所高校的校医院主要负责人进行了结构性访谈，从而通过医、患两个角度更加客观全面地反映了当前大学生医患关系的基本状况。

通过上述一系列的调研活动，课题组掌握了充分的第一手资料，为全面和深入的了解高校学生医疗保险现状，发现和分析问题，并提出改革的政策建议奠定了良好的基础。

二、 公费医疗管理体制与问题

自1953年以来，高校学生开始享受公费医疗制度。几十年来，这一制度在保障大学生身体健康和减轻就医负担方面确实起到了很好的作用。但是随着社会的发展，中国经济体制市场化改革的深入，计划经济时代的劳保医疗和公费医疗已经逐渐转变为社会医疗保险制度，而高校仍沿用传统的公费医疗保险制度，显然是不合时宜的。

(一)公费医疗制度规定

在高校公费医疗体制的大背景下，各地纷纷制定了管理办法。如根据北京市卫生局、财政局、高教局1995年颁发的《关于调整大专院校公费医疗标准及住院费用按比例报销的通知》，对北京市大专院校1985年采取的“定额包干、限额报销、结余留用、超支不补”的公费医疗管理办法进行调整。1995年1月1日起将大专院校的年人均定额由原来的42元调高为72元(月人均6元)，结余留用，超支不补(目前北京市大学生每年人头费90元);住院治疗的费用(年内多次住院可合并计算)采取超过限额后，超过部分由市公费医疗办公室报销80%，单位负担20%。各高校公费医疗的具体管理办法包括：门诊学生负担比例(校内医院和校外医院)、住院学生负担比例、转诊转院规定、报销材料要求、有无报销范围、假期报销比例、休学报销比例等项目(见表1)。

表1 北京市部分高校大学生医疗保险规章制度汇总比较表

内容

学校门诊学生负担比例住院学生负担比例转诊转院规定报销材料要求有无报销范围假期报销比例休学报销比例

校内医院校外医院

北京大学10%(三千元以下)， 5%(三千元以上)10%(合同医院)，15%(非合同医院) 5%(万元以下)，3%(万元以上) 自行去外院看病等同假期急诊;住院需要住院明细复印件;拿药需要双联处方并要有药品明细单诊疗项目大于100元需要病历和明细清单;特殊检查需要结果报告单复印件急诊按每月公费医疗标准费的三倍(22.5元)报销指定公立医院，费用不超过500元/年

中国人民大学10%15%10%报销时须持转诊单、药费处方门诊检查费≥200元需经主管副院长签字;报销需持病例、药费处方及处方明细，急诊住院要有急诊住院诊断证明有药品、诊疗项目和住院服务标准报销金额不超过月人均定额公费医疗费的两倍指定公立医院;需持休学证明、住院病历

北京工商大学20%20%(经校医院转诊)5%(万元以内)3%(万元以上)自行到校外医院所发生的医疗费用全部自理;200元以上的大型设备检查，须经校医院审批公费医疗、医疗保险规定的报销范围寒假可报急诊费7元，暑假14元因病休学病种的医疗费70%(第一年)，第二年自理

华北电力大学10%;挂号费;一次性耗材成本费; 20%北大医院发生的住院费5%;其他校外医院10%转合同医院须经诊治医师开转诊证明，凭转诊证明及公费医疗处方单、检查报告单、门诊收费单据报销须持有急诊证明、药品处方(限三日量)、检查报告单寒暑假限报12元限报100元

(二)现状和问题

通过调查，我们有如下几点发现：

1.各高校普遍存在医疗费用超支现象，财政拨款远远不能满足需要

A大学在校学生1.6万人，而享受国家拨款的计划内学生仅1万人，即40万元拨款。据其校医院统计，A大学平均每生每年仅门诊费用就是137元，大大超过国家拨款标准，这还不包括住院费用。学校只有每年从“校长基金”中拿出150万~180万元作为医疗经费投入。

B大学1年时间里出现13位身患重病的大学生，医疗费用都达10万元左右，而政府给学校的全部医疗拨款不到100万元。

C大学学生2004年实际人均医疗费用在135元左右，超出医疗费用拨款75元，总超支135万元，超支比例高达125%。2003年共超支246万多元，超支比例高达272%。

2.多数大学生看病首选校医院，但同时有不少人青睐其他形式

从调查中不难看出，一半以上的被调查者看病就医还是首选校医院，这一方面是因为去校医院方便;另一方面是因为在那里看病个人经济负担较轻。当然，仍然还有43.6%的人选择校外治病的方式，大学生就医呈现出多样化趋势。(见表2)

表2 大学生患病就医的首选

项 目频数有效百分比

校内医院359 55.5

自己去药店买药170 26.3

校外医院104 16.1

私人诊所8 1.2

其他6 0.9

合计647 100.0

3. 大学生整体身体素质较好，患病种类主要为常见病

总体来看，校医院接诊的大都是一般常见病、多发病，如伤风感冒、上(下)呼吸道感染、外伤(骨折)、肠胃系统疾病、传染病等。如在调查中国人民大学、北京理工大学、北京中医药大学和北京大学医学院时发现，学生患感冒的几率较大，前两所大学平均为97%，后两所大学平均为99%;而患大病、重病的比例前后两所大学只有1.3%和2.3%。正是因为高校学生患病具有季节性和常见病特点，因此大多数学生生病次数较少。如大学生在“上一个学期内”的生病次数在3次以下的占到了80.8%，其中，没有生过病的占到了15.5%，生病次数在1-3的占到65.27%;而多于3次的仅占到19.2%。(见表3)

但近些年高校学生患大病和重病的比例有上升趋势，如某大学近3年来就有6个学生患上癌症。另外，根据该校校医院负责人估计，在北京地区各所高校，进校时乙肝病毒携带者约为8%至10%。

表3 上一学期的生病次数

项 目频数有效百分比累计百分比

0次10015.515.5

1-3次42165.380.8

3-6次8713.594.3

6次以上375.7100.0

总计645100.0

4. 在医疗费用支出上个体差异较大，从零消费到1万元

从调查中可以看到，大学生人群由于年龄结构较轻，疾病风险少有发生，而且通常情况下，大学生生病也基本是一些常见的、花费较少的病，所以医疗费用支出不是太大。有68.9%的大学生总支出在100元以下，其中16.4%的学生总支出为0，总支出在1000元及其以上的仅占3.6%。同时，我们发现大学生在医疗费用总支出上的个体差异相当大，所有调查对象在去年的总共花费为127，748元，平均每人花费218元。我们调查的对象中，最高花费为10000元(1人)，其次为8000元(1人)，7000元(2人)。(见表4)

表4 上学期医疗费用总支出频数统计

项目(元)频数百分比累计百分比

0 96 16.416.4

0-100308 52.668.9

100-300110 18.887.7

300-50028 4.892.5

500-100023 3.996.4

1000-300017 2.999.3

3000-100004 0.7100.0

总计 586.00 100.0

5. 公费医疗存在诸多弊端，问题集中反映在校医院

大学生普遍认为公费医疗制度存在较多问题，从表5中可以看到大学生对公费医疗制度的意见主要集中在服务态度、服务质量和转诊问题等。这些问题集中反映了大学生对提供医疗服务的校医院的一系列服务不甚满意，仅3.6%的人认为公费医疗“没有问题”。

表5 大学生认为公费医疗制度存在的问题

项 目 频数 百分比

服务态度及服务质量 383 59.8

报销比例、报销范围及手续 309 48.2

校医院转诊、转院程序 379 59.1

及时服务及治疗 331 51.6

没有问题 23 3.6

其他 31 4.8

6. 医患关系不和谐，对校医院缺乏信任

校医院在高校公费医疗制度中扮演着重要的角色，它是公费医疗的服务提供方和整个制度实施的载体。但作为医疗服务需方的大学生与供方----校医院和医生的关系却比较紧张。在对北京4所高校的调查中发现，大学生认为目前高校医患关系和谐的仅占29%，认为不和谐的占到被调查者的52.4%。造成不和谐的因素来自三个方面，一是针对医院的，如医院提供的药品的种类和质量、服务的品种、服务质量、资源配置和设施水平等;二是针对制度的，如公费医疗的便利性等;三是针对医生的，如医生的医风医德和技术水平。

就校医院来看，对其所提供的药品种类不满意和非常不满意的比例达79.5%，满意的比例仅占11%;对校医院的药品质量不满意和非常不满意的高达70.3%，而比较满意和非常满意的只有9.4%;对于校医院提供的医疗服务种类比较满意和非常满意的比例仅为10.2。同时，对于校医院的医疗设备和就医环境感到非常不满意和不满意的占到75.9%,而比较满意和非常满意的仅有6.8% 。21.2%的大学生对于校医院在给予广大学生患者及时的服务和治疗方面满意度很低，认为就诊时都需要排很长的队，同时有占到54%的被调查者对于校医院就诊开放时间的合理性感到不满意;各项服务态度的不满意和非常不满意的比例在4所高校分别达到81.7%、80.3%、77.5%和75.7%。

对于公费医疗制度的认识，调查中大约有51.8%的学生对于转诊、转院及报销手续的便利性感到不满，而只有22.2%感到满意。

学生们对医生的意见也比较大。在导致医患关系紧张的诸因素中，医生医风医德不高这一指标所占比例最高，达到66.4%。认为校医院医生诊断结果准确的只有11.5%，有高达65.9%的人对医生的诊断结果不满意，这也在主观上导致大学生信任医生技术水平的比例降至9.3%;认为医生医疗技术水平太低的也占到36.32%。

综上，通过调查研究，可以将大学生公费医疗制度存在的主要问题归纳如下：

第一，经费短缺。20世纪80或90年代确定的公费医疗的资金划拨标准已经远远不能满足当前大学生的医疗消费水平。随着高校不断扩招，学生规模越来越大，同时大病发生率不断上升，检查费用、住院费用、药品价格快速增长等因素共同加剧了公费医疗制度在资金上的入不敷出。可以说，经费不足已经成为各高校存在的首要问题。

校医院受到资金短缺的影响，没有能力更新医疗设施，采购质好价高的药品和提高医生的技术水平，所以经常少开药、开次药，限制学生患者转院，造成学生对校医院的不满情绪。

第二，负担沉重。一方面是经费不足，另一方面是由于大学生患大病的几率逐年上升，如癌症、心脑血管疾病和其他疑难杂症等，造成目前几乎每个学校都不同程度的存在医疗经费超支现象，学校不得不动用自有资金进行弥补，日积月累形成一笔不小的负担。由于学校顾虑到医疗费开支大，所以不得不在用药标准、学生转院上多加限制，千方百计少开药、少转院，导致误诊、漏诊等情况的发生。

第三， 覆盖面缺乏公平性。长期以来，公费医疗范围有严格的限制，只有在校计划内

大学生才能享受，非计划内招生被排除在外(也有个别学校根据自己的经济情况例外)。随着精英化教育向大众化教育的转变，高校学生人数激增，计划外的学生所占比例更是越来越大。时至今日，财政在划拨医疗经费时仍是以1998年的学生人数为基数，高校扩招的学生享受不到拨款，形成了同一所学校却两种待遇的不平等状况，这部分学生的医疗保障很成问题。

(五)配套政策

大学生医疗保险是一个系统工程，除了基本医疗保险的规定外，还需要一系列的配套政策。在城镇职工基本医疗保险制度运行中，就有“三、二、一”的配套管理办法，即城镇职工基本医疗保险用药范围管理、诊疗项目管理、服务设施管理;城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理、定点零售药店管理;城镇职工基本医疗保险费用结算管理规定。大学生医保也要纳入以上管理范畴，但需要制定适合大学生医保的细则。

(六)高校要加强大学生健康教育和预防保健工作

大学阶段尽管学生不易生病，但目前的身体状况可能会影响到其后半生，如一些慢性病、心理疾病都会在这个时期埋下隐患。因此，学校有责任提供各种机会(如讲座、海报等)让学生了解卫生保健知识，形成良好的生活习惯，养成健康的心理素质等。学校对大学生进行定期的健康教育(包括心理健康)和体检，强化体育课的功能，改善学校的健身设施，组织学生进行形式多样的体育竞赛，预防疾病的发生。教育主管部门应将学生的健康状况纳入对学校的评估和考核指标体系，提高校方的健康意识。总之，高校在大学生医疗保险交由社会保障部门管理以后并不能推卸自己的管理责任，反而要更加重视促进学生身心健康的工作。

(仇雨临)

(赵永生)

(李 杨)

(本文获得社会保障论坛2007年征文评选优秀奖)

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