惠州市社会基本医疗保险转诊

【中国社保网 基本医疗保险】为加强参保人转院诊治和异地就医的管理，根据《惠州市社会基本医疗保险办法》及《惠州市社会基本医疗保险实施细则》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第一条 转诊是指参保人在自己选定的门诊定点机构就医后，因病情需要转入本市行政区域内定点医疗疗机构门诊诊疗的。

转院是指参保人就医的定点医疗机构在诊疗等方面不具备相应的条件或因病情需要，按规定转入其他医院住院治疗的。

异地就医是指参保人在本市行政区域外因病在当地医疗机构住院治疗的，分为异地急诊住院和异地定点住院两种形式。异地急诊住院是指参保人在本市行政区域外因突发疾病或外伤需在当地医疗机构住院治疗的。异地定点住院是指已办理异地就医登记手续的参保人，因病在自己选定的医疗机构住院的。

第二条 异地就读的学生和异地居住或工作(连续一年以上)的参保人应办理异地就医登记手续，异地居住和工作的需提供当地社区居委会或村民委员会的证明。属于用人单位在本市行政区域外的常设机构，需提供工商营业执照。异地就读和培训、进修人员等需提供学生证或单位及培训机构的有效证明等有效证件。

第三条 转诊(院)要求。

(一)定点医疗机构应按我市社会基本医疗保险的规定，严格掌握转诊(院)条件，按转诊(院)程序审批;

(二)转院只能按病情需要选择一间医院，如需转送第二间医院的，必须有前一间医院的转院证明。转院的时间一般不超过30日，最长为3个月;超过3个月的，要凭转往医院证明办理延期手续。用人单位或参保人家属应在办理延期手续7个工作日内报所属的社保经办机构备案;否则，其所发生的一切费用，由参保人自负;

(三)参保人需转诊(院)的，应由定点医疗机构相关人员填写《惠州市社会基本医疗保险转诊(院)申请审批表》(一式二份);

(四)转往本市行政区域外定点医疗机构的，必须有社保经办机构指定医院出具的《惠州市社会基本医疗保险转诊(院)申请审批表》。

第四条 转诊(院)费用报销办法。

(一)转诊：参保人经本人选定的门诊定点机构转诊到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊就诊的，医疗费用先由个人垫付，参保人应在就诊之日起60日内，凭《惠州市社会基本医疗保险转诊(院)审批表》、门诊病历、有效医疗费用票据、治疗费用清单和本人身份证复印件等资料回到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。

(二)转院：住院费用先由参保人垫付。参保人应在出院后60日内，凭《惠州市社会基本医疗保险转诊(院)审批表》、疾病诊断证明书、有效医疗费用票据、治疗费用清单、银行帐号复印件和身份证复印件或户口本复印件到所属社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。

转诊(院)后核准的医疗费用，根据《惠州市社会基本医疗保险办法》规定的标准支付。

第五条 参保人在同一诊疗时间内在多所医院同时发生住院费用的，只能报销其中一所医院的医疗费用。参保人住院期间，因该院的条件所限，需到其他医疗机构进行检查治疗的，应有住院医院的转院(诊)证明，期间发生符合规定的医疗费用与该次住院费用一并结算。

第六条 社会基本医疗保险转院管理实行首诊负责制，定点医疗机构社保年终转院率的控制指标为：三级医院3%;二级2%;一级1%。

转院控制指标列入年终考评范围。

第七条 异地就医费用报销办法。

(一)异地急诊住院医疗费用报销办法。

参保人在本市行政区域外的医疗机构发生急诊住院的，费用先由本人垫付，出院后60天内凭疾病诊断证明书、有效费用票据、治疗费用清单、出院小结复印件、银行帐号复印件和身份证复印件(或户口本复印件)到所属的社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。参保人在本市行政区域外生育的，按此款规定执行，并同时提供《身份证》、《结婚证》和有效的计划生育证明等。

参保人在申请报销异地急诊住院医疗费用时，应提供就诊医院的医院等级;参保人无法提供医院等级的，起付标准按本市行政区域内三级医院起付标准执行。

参保人不能按本条规定提供相关报销资料的，社保经办机构不予受理;参保人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的，其费用标准按我市医疗收费标准计算。

本市行政区域外急诊住院因病情需要转院的，在病情许可情况下，应转回本市行政区域内的定点医疗机构;若需转往当地医疗机构的，办理报销手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证明、病情摘要等资料。

(二)异地定点住院医疗费用报销办法。

参保人到选定的医院住院时，费用先由本人垫付，出院后60天内凭疾病诊断证明书、有效费用票据、治疗费用清单、银行帐号复印件和身份证复印件或户口本复印件到所属的社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。

第八条 参保人在异地医院住院时，其发生的医疗费用不符合我市医保基金支付范围的，医保基金不予支付。

第九条 本办法与《惠州市社会基本医疗保险办法》同时实施。原《惠州市城镇职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》(惠市社保〔2001〕13号)及有关文件同时废止。

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