晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法

【中国社保网 基本医疗保险】第一章 总则

第一条 为建立健全我市全民医疗保障体系，满足城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕 119号)、《山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(晋政发〔2007〕37号)和《山西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知》(晋政办发〔2008〕99号)等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：

(一)坚持家庭缴费与政府补助相结合的原则;

(二)坚持群众自愿、政府引导的原则;

(三)坚持以收定支、收支平衡的原则;

(四)坚持权利和义务相对等的原则;

(五)坚持低费率、广覆盖、保大病的原则。

第三条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，市、县(市、区)两级经办，全市统一政策，统一标准、统一基金管理。

第四条 市劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责研究制定城镇居民基本医疗保险政策，做好制度实施、综合协调、业务管理与政策宣传工作。市医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险业务经办工作。各县(市、区)劳动保障部门及其所属的医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民的身份认定、参保登记、代收保险费、待遇支付等工作。

市财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险财政补助政策，做好政府补助资金的预算，确保财政补助资金及时到位。

市教育部门负责组织协调城镇各级各类学校学生参保及缴费等工作。

市公安部门负责参加城镇居民基本医疗保险人员的户籍认定和提供相关基础数据工作。

市民政部门负责对城镇低收入家庭60周岁以上老年人和低保对象身份认定，并及时提供相关动态数据;会同有关部门做好城市困难居民医疗救助与城镇居民基本医疗保险制度的衔接。

市卫生部门负责医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为，全面提升医疗服务质量，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务。

市残联负责城镇居民中重度残疾人员身份认定，并及时提供相关动态数据。

市宣传、发展改革、物价、药监等部门按照各自的职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第五条 建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，对数据集中管理，经办服务向县(市、区)劳动保障所和社区延伸，提高工作效率和服务质量。城镇居民基本医疗保险基层工作机构设在乡镇、街道、社区和学校(幼儿园)，并设专人具体负责本辖区内的城镇居民基本医疗保险代办业务。

第二章 参保范围和对象

第六条 本办法所指的参保对象为具有本市城镇户口，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民等。

第七条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员办理参保登记时须提供《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件;享受城镇低保的人员、丧失劳动能力的重度残疾人员及低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民，还须提供相关部门出具的有效证件和证明材料。

第八条 学生由其所在学校统一组织参保缴费，按学校的隶属关系由专人到市或县(市、区)医疗保险经办机构办理参保手续;其他城镇居民到其户口所在地的乡镇、街道或社区办理参保手续。

第三章基金筹集

第九条 城镇居民基本医疗保险的基金筹集坚持个人(家庭)缴费和政府补助相结合的原则;大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费和财政补助标准，按照我市在校学生的相应标准执行。具体标准如下：

(一)在校学生及18周岁以下非在校城镇居民每人每年100元，其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县(市、区)财政补助20元(市财政对城区、陵川县补助70%，对其他县、市补助40%，对市直学校在校学生全额补助)，个人缴纳20元。

(二)在校学生及18周岁以下非在校城镇居民中的低保对象或重度残疾人每人每年100元，其中：中央财政补助45元(含补助家庭缴费部分5元)，省级财政补助25元(含补助家庭缴费部分5元)，市、县(市、区)财政补助30元(含补助家庭缴费部分10元)(市财政对城区、陵川县补助70%，对其他县、市补助40%，对市直学校在校学生全额补助)，个人不缴费。

(三)成年居民每人每年280元，其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县(市、区)财政补助100元(市财政对城区、陵川县补助70%，对其他县、市补助40%)，个人缴纳120元。

(四)成年低保对象每人每年280元，其中：中央财政补助70元(含补助家庭缴费部分30元)，省级财政补助50元(含补助家庭缴费部分30元)，市、县(市、区)财政补助130元(含补助家庭缴费部分30元)(市财政对城区、陵川县补助70%，对其他县、市补助40%)，个人缴纳30元。

(五)丧失劳动能力的重度成年残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民每人每年280元，其中：中央财政补助70元(含补助家庭缴费部分30元)，省级财政补助50元(含补助家庭缴费部分30元)，市、县(市、区)财政补助160元(含补助家庭缴费部分60元)(市财政对城区、陵川县补助70%，对其他县、市补助40%)，个人不缴费。

第十条 享受本办法第九条规定财政补助的人员，各项补助不能重复享受，具体补助标准采取就高不就低的原则。鼓励有条件的县(市、区)财政对城镇居民个人缴费部分适当给予补助。

第十一条 鼓励有条件的用人单位对其职工家属参保给予适当补助。

第十二条 为解决最高支付限额以上的医疗费用，城镇居民在参加基本医疗保险的基础上可同时参加大额补充医疗保险(具体办法由市劳动保障局负责制定)。

第十三条 城镇居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。参保居民应于每年9月1日至12月20日前按缴费标准一次性缴纳次年的基本医疗保险费，自次年1月1日起享受全年的基本医疗保险待遇;在下一年度内按规定连续缴费的，可从次年1月1日起连续享受基本医疗保险待遇。超过规定时间缴费的参保人员，自缴费当月起满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。新生儿入户后30日内办理参保缴费手续，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险启动后，2009年参保并足额缴费的，从参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

第四章 医疗待遇

第十四条 城镇居民基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)的使用范围应符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准。统筹基金主要用于支付参保城镇居民(以下简称参保居民)符合规定的住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用和在校学生意外伤害事故急诊门诊费用。门诊慢性病管理办法和在校学生意外伤害事故管理办法由市劳动保障部门制定。

第十五条 对参保居民发生的符合规定的住院和门诊慢性病医疗费用以及在校学生意外伤害事故急诊门诊费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制。

第十六条 参保居民患病住院治疗，统筹基金的起付标准为：三级医院500元，二级医院300元，一级医院及社区医疗卫生服务中心100元。参保居民在一个参保年度内多次住院的，第一次住院起付标准由个人负担;第二次住院起付标准由个人负担50%;第三次及以上住院起付标准由统筹基金支付。在一个参保年度内统筹基金累计最高支付限额为3.2万元。

起付标准以上的住院医疗费用，统筹基金分别按三级医院50%、二级医院60%、一级医院及社区卫生服务中心70%的标准支付。城镇居民连续缴费满两年的，从第三年起待遇支付每年可增加1%,最高增加5%。

急诊、抢救病人可在就近的非定点医疗机构就诊住院，待病情稳定后必须转入定点医疗机构住院治疗。

参保居民因病情需要转外地就医，须由定点医疗机构出具转院手续，经医疗保险经办机构审批备案。发生的统筹基金支付范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准下调5%。

第十七条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故，治疗终结后，急诊门诊费超过100元以上部分，统筹基金支付60%，统筹基金每年的最高支付限额为5000元。

第十八条 参加城镇居民基本医疗保险的育龄妇女，凡符合国家和我省生育政策而发生的生育医疗费用，顺产的统筹基金支付400元，剖腹产的统筹基金支付800元。

第十九条 参保居民因下列情形之一发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付：

1、在非定点医疗机构治疗的(急诊除外);

2、中断缴费期间治疗的;

3、未经批准转外地医疗机构治疗的;

4、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的;

5、患者住院未按规定期限结算的;

6、私自涂改处方或自行开方索取的;

7、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

8、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等进行治疗的;

9、按照国家和省规定应当由个人支付的。

第五章 医疗服务管理

第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构由市劳动保障局市医疗保险经办机构确定，市县两级医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的权利和义务。

第二十一条 定点医疗机构应当建立和完善城镇居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专(兼)职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。

第二十二条 医疗保险经办机构与定点医疗机构医疗费用的具体结算办法由市劳动保障部门另行制订。、

第二十三条 设立由政府有关部门、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织机构，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。

第二十四条 由市劳动保障部门制订对定点医疗机构的监督考核制度，并组织医疗保险经办机构对定点医疗机构定期进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。考核奖励办法由市劳动保障部门另行制订。

第二十五条 建立举报奖励制度。市劳动保障部门要设立举报电话和举报箱，对违反城镇居民基本医疗保险规定的投诉举报案件，应当及时调查核实，并按照有关规定处理。

第六章 基金管理

第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成：

(一)参保居民个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费;

(二)各级财政的补助资金;

(三)社会各界扶持资助的资金;

(四)城镇居民基本医疗保险基金的利息收入;

(五)法律、法规规定的其它收入。

第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独建账,独立核算，不得挤占、挪用。城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征利息税。

第二十八条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等部门以及社会各界的监督。

第二十九条 各级人民政府要增加城镇居民基本医疗保险经办机构的人员编制。

第三十条 医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排。为保证城镇居民基本医疗保险工作的正常开展，市、县(市、区)每年按本区域内实际参保人数每人5元安排工作经费。

第七章 附则

第三十一条 市劳动保障行政部门可根据我市城镇居民基本医疗保险基金收支情况，会同有关部门对缴费标准、财政补助标准以及统筹基金支付标准等适时提出调整方案，报市人民政府批准后实施。

第三十二条本办法自2009年6月1日起施行。

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