蚌埠医保政策调整最新消息

小病进社区，大病进医院，康复回基层……为进一步深化我市医药卫生体制综合改革，减少医疗资源浪费，引导患者基层首诊，今年5月1日起，我市基本医疗保险政策将迎来近10年来首次大幅度调整。

一、逐步建立多层次大病救助体系

政策：城镇职工基本医疗保险大病医疗救助金(以下简称救助金)从2015年开始，每年筹资标准调整为按安徽省非私营单位在岗职工年平均工资(社会保险缴费基数)的0.35%计算，其中单位缴纳0.22%，个人缴纳0.13%，实行动态化的缴费机制。

解析：依照新政，2015年城镇职工基本医疗保险大病医疗救助金筹资标准由现在8元/人月调整为14元/人月，其中单位缴纳9元/人月，增加了4元/人月，个人缴纳5元/人月，增加了2元/人月，灵活就业人员每人每月14元。“去年我们试行救助金最高支付限额由15万元提高至30万元/人年，救助金支付范围和比例不变，有100多位参保人已经受益。”市人社局副局长乔洪金告诉记者，依照新政，参保人员每月多交几元钱，如发生重大疾病，实际报销金额每人每年最高可达30万元，这种互助普惠式的补偿机制，无疑可为一些急重症患者“雪中送炭”，尽最大可能的杜绝“因病致贫”、“因病返贫”现象的发生。

另据介绍，以后年度，医保救助金最高支付限额将视筹资标准相应增加，直至上不封顶，此外，视基金运行情况，我市还将建立多层次的大病保险体系。随着救助金体系的逐步完善，将大大消减疾病给家庭带来的“经济风险”。

二、调整植入性医用材料费用自付比例

政策：使用植入性进口材料的，先由个人自付50%，其余50%的费用计入基本医疗费用段按规定结算;使用植入性国产材料的10%的个人自付比例不变。

解析：乔洪金告诉记者，随着国产医疗器械科技技术的提高，此类植入性医用材料已经基本可以满足普通患者的需求，过度使用进口医疗器材实质上是加重患者和医保基金的双重浪费。“基本医疗保险强调的是保基本，可持续原则，借鉴省内兄弟市的做法，为了引导患者理性医疗消费。今年我们调整了植入性进口材料报销比例。患者可以按个人的经济条件进行选择。”乔洪金说，政策调整后，植入性进口材料的自付比率将由原先的30%增加至50%，而植入性国产材料的个人自付比例依旧维持原标准。

三、城镇居民普通门诊统筹待遇提高

政策：在一个医疗保险结算年度内，城镇居民基本医疗保险参保人员在普通门诊统筹定点医疗机构发生符合医疗保险支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上至500元以内的费用，基金支付比例由40%提高至50%。

解析：城镇居民基本医疗保险主要面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。

2011年我市建立城镇居民医保普通门诊统筹制度以来，参保人员在普通门诊统筹定点医疗机构发生符合医疗保险支付范围的门诊医疗费用，医保基金支付部分为累计金额在50元以上至400元以内的费用，基金支付比例为40%。

新政实施后，城镇居民基本医疗保险基金支付上限增加了100元，报销比例增加10%，全市63万居民医保参保人员患小病不住院，也可以在家门口的普通门诊统筹定点医疗机构享受到225元的医保基金报销费用。

四、调整医疗保险基金起付标准

政策：职工医保参保人员在三级、二级定点医疗机构首次住院治疗的，基金起付标准分别调整为1200元和800元，第二次及以上住院基金起付标准调整为1100元和700元。

居民医保参保人员在三级、二级定点医疗机构首次住院治疗的，基金起付标准分别调整为1200元和600元，第二次及以上住院基金起付标准调整为1100元和500元。

一级定点医疗机构基金起付标准不变。

职工医保及居民医保恶性肿瘤(含白血病)患者住院放化疗的，第三次及以上住院基金起付标准统一为100元。

门诊特殊病和门诊慢性病补助基金起付标准按职工医保三级医疗机构首次起付标准同步调整为1200元。

解析：“2014年的医保数据反映，职工医保80.56%住院费用发生在三级医院，一级医院仅占1.54%。呈严重的倒金字塔形态，一定程度上加重了‘看病难、看病贵’的问题。”乔洪金说，为促进医疗资源合理配置，结合“新医改”的分级诊疗制度，医保基金对参保病人的基金起付标准进行了调整，拉开不同层级医疗机构医保住院起付标准与报销比例，引导参保人员科学理性就医，既可节约医保基金，又降低了个人就医成本，能较好的发挥医保基金的使用效益。

此外，居民医保恶性肿瘤(含白血病)患者住院放化疗的，第三次及以上住院基金起付标准统一由原先的400元降低至100元，新政将为居民医保的大病患者减轻较为沉重的医疗负担。

医保新政省钱实用指南

有病先去小医院

感冒咳嗽等小病优先到一级医院就医，因为职工医保和居民医保在一级定点医疗机构首次住院治疗的“门槛费”，依旧维持原有的400元和300元标准，享受到的医保报销比例将也较二级及以上定点机构高至少4个百分点。

可申请会诊转诊

今年我市将完成医师多点执业管理办法修订工作，鼓励公立医院医师优先到基层医疗卫生机构、非公立医院机构执业。

从事临床工作累计5年以上的医生，在备案注册签订协议后，可选择2至3个医疗机构执业，在医联体暨医疗集团内部还将进一步简化多点执业审批手续，扩大执业点。

如果在这种情况下，患者在小医院依旧寻觅不到预期的“大医生”，还可以要求指定专家会诊或实行双向转诊转疗。

普通门诊统筹莫小觑

采访中，记者了解到城镇居民医保普通门诊统筹是我市63万城镇居民医保参保人员的“盲点”，大部分市民有病后的第一选择是到大医院看病拿药。

据了解，目前，我市共有26家可以提供普通门诊统筹的基层社区定点医疗机构。业内人士建议，市民可以在大医院看病后，前往居住地附近的基层定点医疗机构取药或接受诊疗，可以报销225元的医疗费用。

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