人口老龄化背景下医疗保险发展路径

伴随着我国人口老龄化，医保基金需求与日俱增，医保可持续发展面临的挑战在不断升级。医保发展应立足国内现状，集聚多方资源，发挥制度合力。发展方略的抉择关乎行业健康发展和社会医疗福利提升，经济社会意义重大。

提升基层医疗服务能力，加大医保基金在基层投入。经验数据表明，三级医院中30%住院老年病人可以在二级医院治疗。由于我国医疗资源配置比例失调，高端设备和高素质医师主要集中在三级医院，基层医疗服务能力严重不足，客观上造成病人就医行为的集中趋高性。因此，推动全科医师下基层，提升基层医疗服务能力，成为建立分级诊疗的必然选择。医保基金加大在基层投入，旨在促进医改，发挥制度合力。按照分级诊疗原则，确定不同等级医院的合适病种，参照临床路径，确定病种收费和医保支付标准。医保基金增加二级及以下医院的报销比例，降低基层医院门槛费，增加三级医院通过转诊收治病人的报销比例。

强化协议管理，逐步实现法治医保。我国人口老龄化对医保基金增长的影响高于OECD国家，原因之一是不合理治疗严重。财政对公立医院补偿不足，医院规模快速扩张，造成医院对医保基金过度依赖。由于医院对医疗资源的垄断性和医疗服务市场信息的不对称，导致市场失灵。随着改革涉入深水区，医保管理的理念和方式需要与时俱进，由规范、科学、精细化管理转变为综合、开放、多元、系统的现代治理。治理要突出医疗服务相关各方的主体地位，强调医院作为医疗服务供给方的重要地位。治理现代化的实质是法治化，就是依法治理，治理各方依法行事。目前医保管理架构为“一二三”，即一个结算办法、两定协议、三个目录。在《基本医疗保险条例》尚未出台之前，《定点医疗机构协议》、《定点药店协议》成为医保治理的软法工具和必由之路。强化协议管理，要求医保经办机构依照协议实行治理，两定机构严格遵守协议规定，合规经营，因病施治。

坚守保基本原则，采用适度从紧总额预算管理。根据现行医保缴费政策，人口老龄化减少医保基金收入，增加基金支出，加剧了基金收支不平衡。同时基金收入来源有限，基金支出难以控制，长远来看收支失衡不容忽视。2013年全国225个地区职工医保统筹基金支大于收，占统筹地区32%，居民医保有108个地区统筹基金收不抵支，全国医保可持续发展形势严峻。对此，中国医疗保险研究会把保基本、实现基本医疗保险可持续发展作为今后医保管理首要工作。医保管理经验表明，执行适度从紧的基金总额预算管理，更有利于实现合理治疗，倒逼医院加强成本控制。当前高值耗材普遍使用，是医保基金支出加速的主要诱因之一。实行医保分管院长审批制度，是解决问题的有效之举。实行医保目录内药品、耗材网上统一招标，带量采购，有利于减少药品流通环节，降低医院药品和耗材价格的高进高出，达成医院总额预算目标。

建立老年医疗护理保险，缓解社会性住院。为了管理老龄化风险，德国等发达国家制定了《护理保险法》，社会护理保险已成为社会保障体系的重要组成部分。社会性住院是老年人为接受护理服务入住医院。我国社会护理保险发展滞后降低了护理服务的可及性，导致的社会性住院加速医保基金支出，加剧病人在三级医院看病贵、看病难。因此，应借鉴国外成熟经验，立法先行，建立被保险人资料审查制度、护理津贴制度、护理人员培训制度、护理服务质量检查制度等。采取“跟从医疗保险”原则，凡是参加基本医疗保险的被保险人必须参加老年医疗护理保险，从基本医疗保险统筹基金中提取一定比例建立老年医疗护理保险基金。基金单独管理，封闭运行。老年医疗护理保险按照重视预防、重在基层的发展思路，建立居家、社区护理，保基本护理需求。医保基金支持二级医院发展医疗专护，吸收三级医院中度和重度老年病人、肿瘤晚期病人下沉到二级医院接受康复护理服务。此外，支持商业长期护理保险，倡导个人储蓄，分担老年护理费用。

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