医疗保险支付和控费对药品市场的影响

我国药品市场

据中国产业洞察网调研数据显示，在中国药品市场，等级医院占了超过70%的市场份额，其中的城市医院占到了等级医院78%以上的份额，这一渠道的数据来自127个城市的2900家医院;县级医院这一块占到等级医院22.7%的份额，由覆盖了6个省、73个城市的数据分析所得。基层医院大概占到整个药品市场11%的份额，其中城市基层医院占基层医院份额的47.5%，这个数据是从6223家医院统计得出的结果;农村基层医院则占基本医院份额的52.5%，这一数据则通过2824家乡镇卫生院、诊所的监测数据所得。最值得注意的是，药店占到药品市场18.5%的市场份额，其中网上药店占药店份额的0.3%。

就处方药和非处方药来分析。2013年，OTC药市场规模1783亿元，预计2014年市场规模为1981亿元，增长11.1%。医院市场对OTC的销售贡献为36%，64%通过药店和网上药店销售。唐晔指出，由于部分OTC进入基药目录，使得医院开始和药店争抢市场，尤其是在城市基层医院，OTC的增速达到22%。处方药2013年总规模为9521亿元，2014年预计增长17.2%。医院渠道占处方药94%,其他6%通过药店销售。总的来说，OTC药品占15%的份额，处方药占85%。城市等级医院和县域等级OTC药品只占很低的比例，分别只有6%和6.2%。药店市场中，OTC药品的份额接近60%。

等级医院依然是拉动药品消费市场增长的核心动力，但在医保支付方式改革、限额包干和费用封顶的影响下，增长速度呈现下滑趋势。

新医改的医保改革思路：

从过去简单的行政管束和政府定价的方式，转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制，利用总额控制让医院自我控制成本与效率，在赋予医生处方自主权的同时，调动医务人员的自我调节约束性和自我积极性，由此形成合理的医疗方案，优化诊疗效果和医保资金使用效率。

医保未来会如何改革?

1、医保未来会主要承担社会责任的部分和政策性亏损。同时支持商业保险公司，鼓励他们进入医疗保险市场，推进保险与再保险战略，因为商业保险公司的运作已经非常成熟，而且他们的运营效率很高，相对国家部门的低效，必然能够降低一部分总成本，符合医保控费的目标。同时还能反向跟很多医疗机构进行议价和商业谈判，推进自由市场化。

2、未来医保有可能将一部分高附加值的医疗保险项目交给商业保险去运作，让他们来承担原来部分医保需要承担理赔的项目。这样就相当于类似社保基金委托基金公司理财一样，同样将一部分医保基金交由社会保险基金去理财。这样能够提高医保基金的使用效率，降低医保的运营成本，加强资金的管理，减少贪污腐败的可能和不必要的浪费。总体来看，医保的改革方向很有可能是进行医疗保险的“分层次市场化”，该计划的部分依旧国家计划，该市场化部分充分竞争。

美国PBM

在美国现行医保体系下，有薪阶层的医疗保险以商保为主，即绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担，于是衍生出了专业的医疗费用管理机构(PBM)。PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其独特的竞争力。

以美国PBM巨头之一Express Scripts为例：其数据库中拥有大量病人的保单历史和医疗机构的诊疗历史数据，医院新开具的处方和药店销售药品的记录将实时回传到数据库中进行匹配审核，一旦出现药品错用或滥用等情况，会立刻进行弹窗提示，以达到费用管控的目的。

由于拥有大量保险公司参保人资源，美国PBM在面对药房与药厂时有较高的议价能力。尽管通过审核保单帮助保险公司控费，并按照保单数量收取服务费是其收入来源之一，但PBM主要的盈利模式其实来自于售药过程：PBM对保险公司客户的参保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价。同时，售药的过程中PBM帮助保险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚取药品差价。此外，通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后，PBM能够向药厂取得一定的返点收入。从商业模式来说，PBM没有固定的路线图，其本质就是一个大中介而已，不断跟市场各方议价，谁弱就欺负谁，如果未来他们长的过大，也会为了维护自己的利益进行垄断，居于市场主导地位的ESI和CVS都已经出现了这个苗头，同样运营他们也会增加全社会成本，其实没有一个好东西。

医保改革下的药品销售

从政策层面来看，医保调整必将带来连锁效应，现行报销体制决定了医保药物必然成为药企产品增长的主要推动力。近年来，“你的产品有没有进医保”似乎成为行业人士的问候语。产品能否进医保历来是医药企业格外关注的话题，医保用药市场格局究竟会如何变化，牵动着产业神经。

很多没有机会进入大医保、或者由于产品价格策略需要没有选择进大医保，以及进大医保时受限较多未能及时全身而退的产品都在鏖战地方医保，目前竞争程度空前激烈。

医保谈判即是以降价换销量，以价格空间换取市场空间。但据企业反映，医保目录究竟该如何调整、哪种药能进目录，现在各地的游戏规则十分模糊。

不断扩容的医保目录对基金的影响显而易见。社科院一项研究表明：城镇职工医保将在2017年出现普遍赤字。有专家忍不住泼冷水，“日前保障范围显现出福利化倾向，医保基金的使用会对药品格局产生影响。

医保基金成为医院收入的重要来源。而现在有一个矛盾需要解决，医疗保障诱导需求，而医保又要约束供给。医保控费、医保总额预付制全面启动直接影响医院的运营和医生的处方行为，间接影响的就是处方药市场。

医保支付价是目前改革第重点，它的本质是医保对患者支付的补偿，适用对象是医保目录药品。目前争议比较大的有三明和重庆两种模式。

医保对药品价格的影响

国家卫计委多次推广福建三明的做法。福建省三明市宣传部部长詹积富在卫计委例行新闻发布会表示，福建三明在试点基准价，而这一价格制定标准是以“国产仿制药的最低价为标准”。一些行业人士认为，尽管三明还在试点中，但三明的做法将被广泛效仿。

陈昊分析，未来医保的新目录可能会比现有目录更小。同时，对于大多数低水平重复的仿制药，医保会选择一个接近全国最低价甚至更低的价格做支付价，这将对没有独家优质品种的厂家形成较大冲击，而受损最大的是那些专利过期而不降价的原研药。

重庆也在近期就《医保药品结算价实施方案》征求内部意见，核心要点是，医保按照均价进行支付。医疗机构在市药交所采购的药品价格低于均价的，结余归医疗机构;高于均价的，超出部分由医疗机构自行承担。同时，重庆市医保支付办法允许医院二次议价获益。

那么未来还有一个非常大的可能性，就是符合处方药网售的标的，国家将不设指导价，而由市场充分竞争后定价，彻底压缩渠道空间，这就是所谓的释放“医改红利”。这对药企和医药分销企业的影响十分深远。

医保政策对零售药店的影响

(一)医保控费的影响。

医保资金主要来源于企业及个人缴费，随着医保实现基本全覆盖，医保资金每年增长幅度有限。而随着人口老龄化逐步加剧，以及新技术新药品的不断应用，医疗费用将呈现快速增长的态势，筹资与支付之间的矛盾逐步显现，所以延迟退休属于国策，已成定局。那么眼前在开源受限的背景下，实施医保费用控制是必然选择。医保控费主要是针对医疗机构，实行总额预付、按病种付费等方式。这些政策在影响医疗机构影响的同时也对零售药店产生影响。

1、推动处方外流，医院与药店深入合作成为可能。医疗机构费用控制，同时为了满足临床治疗需求，医院与药店合作将成为既能保证药品安全又能保证临床需求的有效方式。

2、医保监管加强，定点药店违规成本增加。医保控费虽然暂时并未将零售药店纳入其中，但医保药店违规问题屡见报端，医保对零售药店监管加强必然是一种趋势，定点药店违规成本将逐渐加大。

3、医保未来一定会支持处方药网售和B2C医药电商，用以分流原来医药分销渠道的量，从宏观上降低整个成本，加上BAT虎视眈眈，因为原来根本没有他们什么事，现在谁都想来咬一口，所以医药渠道阵痛不可避免，估计至少3成的药店会逐步破产或者不死不活。剩下的也将被迫整合。

(二)医保定点政策的影响。

现在多数地区医保准入资格并未放开，医保定点资格成为一种稀缺资源。由于准入限制并缺乏退出机制，医保定点资格争夺存在不平等现象，一些管理规范、服务好价格低的企业无法获得定点资格，使定点药店作用发挥受到限制。未来这块也应该会彻底放开，也许会采用黑名单制度，用严惩坏人的办法，用自由竞争来进行“全覆盖”和低成本的监管。从医保管理部门的角度看，医保限售也有其原因，主要问题在于乱刷医保卡而缺乏有效地监管手段。如果行业能够解决乱刷卡问题，医保部门还是愿意放开对医保药店的限制，甚至是赋予更多的职责。未来可以通过技术手段，大数据分析来进行辅助监管，可以有效解决这个问题，不过估计需要3-5年以上的慢慢积累。

竞争激烈

现在医保卡的使用越来越便捷，虽然暂时受到政策条件等限制，不是所有的药店都设有医保支付，导致药店的部分购买力转移到具有医保支付功能的社区医疗机构和医院，这对其它药店是很直接的冲击。但是未来随着移动支付和大数据实时监管，以及事后的黑名单制度得以实施的话，将对整个零售药店行业产生深远影响，不过从整体看，对药店全行业应该是利空!

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