2015年广州医疗保险新政策规定

关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付

普通门诊医疗费用范围及标准的通知

(公开征求意见稿)

各有关单位，社会保险定点医疗机构：

为进一步完善社会医疗保险政策，减轻参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》及《广州市社会医疗保险办法》的有关规定，现就职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊、急诊(以下统称普通门诊)医疗费用范围及标准的有关事项通知如下：

一、职工社会医疗保险参保人员(以下简称参保人员)享受普通门诊统筹待遇应当按以下规定办理选点手续，并到指定定点医疗机构门诊就医：

(一)参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的定点医疗机构(以下简称基层选定医疗机构)。

参保人员选定基层医疗机构后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构(以下简称其他选定医疗机构)。

(二)基层选定医疗机构及其他选定医疗机构一经选定，在1个职工医保年度内原则上不予变更。但参保人员在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形，可携带相应的证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。

(三)参保人员在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市人力资源和社会保障部门另行公布。

(四)参保人员到非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。

二、参保人员按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金按以下规定支付：

(一)在基层选定医疗机构就医统筹基金的支付比例为80%;经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例为55%;未经基层选定医疗机构转诊到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例为45%。

(二)统筹基金每月最高支付限额为300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

(三)参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

三、已办理长期异地就医的参保人员以本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数，其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。

四、统筹基金支付普通门诊基本医疗费用，应当符合国家基本药物和省增补基本药物目录、《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》以及《广州市职工社会医疗保险普通门诊统筹诊疗项目范围》的规定。

五、普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保人员与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付部分，定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与定点医疗机构签订服务协议约定。

六、本通知自2015年1月1日起施行，有效期5年。相关法律依据变化或有效期届满，根据实施情况依法评估修订。《关于公布广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围的通知》(穗人社发〔2011〕74号)、《关于印发基本医疗保险普通门诊费用统筹办法的通知》(穗人社发〔2011〕79号)同时废止。

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