2015广州市职工医保普通门诊统筹新制度将全面实施

4月1日起，医保定点只选大医院没得报销?

昨天，记者从市医保局了解到，4月1日起，广州市职工医保普通门诊统筹新制度将全面实施。为有效指引参保人普通门诊就医，避免信息误传，市医保局通过本报对新制度进行了权威解读。

全面实施时间

2015年4月1日

根据《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2014〕51号)的相关要求，广州于2015年1月1日起实施新的职工医保普通门诊统筹制度。为保证新政的平稳过渡和顺利实施，1月1日至3月31日期间，广州市职工医保实施普通门诊统筹政策“过渡措施”，过渡期内职工医保参保人的普通门诊选点操作按原政策执行，2015年4月1日起则按新政策要求全面实施。

广州医保门诊统筹新待遇标准一览表

新政特定对象

职工医保参保人

对于目前微信朋友圈转发的有关信息，市医保局特意解释，4月1日起有关普通门诊统筹全面实施是针对职工医保参保人，即已参加本市职工医保的在职职工、灵活就业人员和退休人员。

新政突出特点

强化社区首诊、转诊

为落实市政府《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作》要求，我市社会医疗保险实施了强化社区首诊、双向转诊的就医管理政策。职工医保参保人到社区医院(俗称“小点”)门诊就医，门诊统筹报销比例为80%;若经“小点”首诊并经转诊后30日内，再到其他选定医疗机构(俗称“大点”)门诊就医，报销比例为55%，而不经社区医院首诊和转诊，直接去“大点”门诊就诊，则报销比例为45%。

新政就医管理

选“大点”前，须先选“小点”

由于职工医保门诊统筹新政策的调整，普通门诊统筹就医管理与待遇均有所变化，具体来说，主要体现为两点：

一是2015年4月1日起，新办理门诊选点手续的职工医保参保人员必须在选定“小点”后，方能办理“大点”的选定手续。即职工医保参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构(即“小点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;在选定后“小点”后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构(即“大点”)作为其普通门诊就医的选定医院。

二是目前已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人，2015年4月1日后仍可在“大点”记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，即仍可享受45%的报销待遇。市医保局还补充说明，其间，若符合条件需变更“大点”的参保人，也须在先选定“小点”后，才可以改“大点”。

为什么首诊要在基层医院

据了解，广州市医疗卫生资源利用和病人就医流向的不合理状况没有明显改善。

记者从广州卫计委了解到，2014年，全市医疗卫生机构门诊量1.38亿人次，其中公立医院就完成8824万人次，而基层医疗卫生机构门诊量为3846万人次，基层门诊总量仅占比为27.81%。低于京(39%)沪(35.1%)两市(数据来自国家卫计委办公厅“医改工作进展监测报告”)。要达到“2016年全市基层医疗卫生机构诊疗人次占全市总诊疗人次比不低于53%”的政策目标，任务相当艰巨。

每年广州门诊住院病人数的持续增加，最直接的结果就是医师工作负荷增加，去年，广州医院医师日均担负诊疗13.9人次、担负住院2.3床日;与2013年同期，门诊增加0.4人次，住院增加0.1床日，也就是每天得多看0.4个病人。

社区全科医生不足4000 “健康守门人”能否守好门

距4月1日还有不到一周的时间，广州医保新政的过渡期马上就要过去。随着“新政”的全面实施，有一些市民开始担心社区医院的容纳能力和社区医生的医术能否让人放心?遇到社区医院处理不了的疾病，转院手续是否好办?

1、就诊量突增社区医院是否会漏诊

羊城晚报记者这些天走访了广州市多间社区卫生院，发现有的在市中心的社区医院，由于地头好，不少老年市民愿意光顾。

来看病的人较多，在交费处出现了排长队，在中山四路一间社区医院由于人多，场地感觉不够用了，人们比较担心如果许多人一下涌到社区医院就诊，本来就狭小的社区医院如何应付。病人到社区医院就诊有漏诊的风险。

记者在社区医院采访时发现，部分患者不太放心社区医院医生的医术。

有一位患者说，他有一位朋友的老爸，因腹痛、腹泻在社区医院输液治疗好些天，症状明显缓解。因为不放心又去附近一家大医院看病，医院为其行结肠镜检查，结果确诊为结肠癌。人们希望的是在社区医院能把轻症、可确诊的疾病就地治疗，当有了症状可能是某种重大疾病时，又能及时转诊，避免漏诊。

有专家认为社区医院要起到“病前主动防、病后科学管、跟踪服务不间断”的作用。

2、社区医院不让转诊怎么办?

市民从社区医院到大医院，还需要社区医院开具相关的转诊证明，才能在大医院看病享受更高比例医保报销。

有一位患者告诉记者，他当初胸闷气短，咳嗽不止，一个星期内来了两次这间社区医院治疗，治疗效果并不明显，他希望医生开转诊单让他直接去附近的大医院就诊。“医生不同意，说我这是慢性病，在社区卫生院就可以治疗。”他只好又来社区医院看病。

一位社区医院医生告诉记者，“目前患者的转诊标准是由医生根据病情来判定的，普通的感冒发烧、咳嗽胸闷、糖尿病等慢性病都是很少转，遇到一些危急重病人，社区没有检查设备、社区没有对症药品都会第一时间进行转诊，“基层医生也希望主管部门能出台一份详细的转诊病例手册，有一个具体指引哪些病可以转，哪些不可以转。”

广州市卫计局基层卫生处处长吴峰表示，今后信息化共享系统进一步完善,将为居民建立电子健康档案,转诊过程中所有就诊信息都可以联通,为居民减少重复检查等。

3、社区全科医生缺口怎么填?

在基层医疗机构存在一种恶性循环：医疗技术不高→群众信不过→就诊患者少→经济效益不好→吸引不了好医师→医疗技术不高。 “医疗技术不高”是上述恶性循环的根源性要素。当前，我国基层医疗机构从业人员还存在总量不足、素质不高、流失严重等问题。同时，基层医疗机构人员的培养、培训，尚未建立起科学规范的体系和制度，低水平重复培训多，政府投入效果有待提高。

记者从广州市卫计委了解到，至2014年底，广州市卫生人员总数14.8万人。按机构类别分，医院10.6万人，基层医疗卫生机构2.9万人，专业公共卫生机构1万人，社区全科医生3892人。社区全科医生承担着“健康守门人”的重要作用，而广州社区全科医生缺口还很大。

广州市卫生和计生委员会主任陈怡霓称：今年起，未经过规范化培训的医生，不能注册为全科医师。未来，在广州做全科医师，必须具备本科学历，并经过规范化全科培训。今年广州基本可以达到每万名居民有两名社区全科医生的目标。

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