2015大病医保全覆盖：制度设计仍待完善

从国务院医改办获悉，国家卫生计生委发布《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，通知指出，尚未开展城乡居民大病保险试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。通知还鼓励商业保险机构利用全国网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务，确保群众方便及时得到大病保险补偿。据了解，截至2013年底，已有23个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市。

新年伊始，国家卫计委就下发要求6月底前大病保险试点全覆盖的通知，可谓是实实在在的“春消息”。即便只是从媒体报道的通知内容来看，它也可圈可点。譬如通知明确提出，“将建立健全由医改办牵头，发展改革、财政、社保、民政、卫生计生、保监等部门参与的协调推进工作机制”———由此可见试点推进之决心和协调力度。譬如在提及“一站式”即时结算之外，通知还提及建立大病保险信息通报制度，大病保险筹资标准、待遇水平、年度收支情况等要向社会公开，接受社会监督———可以预见，透明将为大病医保制度增加更多民生成色。

大病保险呼唤完善制度设计

在我国医疗保障体系中，基本医保为主体，商业补充保险是辅助，医疗救助来兜底。作为根据政府要求量身定做的一种特殊保险业务，大病保险不仅有利于减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫，而且有利于创新管理服务方式，发挥商业保险的管理和专业优势。从2012年正式启动到2015年全面推开，大病保险在快速发展的同时也到了完善升级的关键时刻。针对大病保险发展过程中遇到的合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等问题，本期《保险周刊》特别策划了一组报道，敬请关注。

作为防止人民群众“因病致贫、因病返贫”的一项重要民生举措，大病保险在今年的政府工作报告中出现了两次：除回顾2014年工作时提及“城乡居民大病保险试点扩大到所有省份”外，2015年的整体工作部署中则强调要“全面实施城乡居民大病保险制度”。政府的高度重视迅速被市场解读为“政策利好”，有研究机构甚至预测，大病保险全面铺开后，覆盖人口逼近10亿人，人均缴费水平提升至40元左右，市场空间约为400亿元。

改善民生谋求“扩面”

尽管市场空间巨大，但大病保险却是一个地道的民生险种，是在基本医疗保障的基础上对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。从2012年国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》正式启动大病保险以来，这一制度在减轻人民群众大病医疗费用负担、解决因病致贫和因病返贫问题上发挥了日益重要的作用。

“目前大病保险已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人，参保群众保障水平普遍提高10至15个百分点。”谈及保险业如何通过大病保险制度改善民生保障的话题，中国保监会主席项俊波说，除发展多样化的商业养老健康保险业外，保监会还推进保险机构在更大范围和更高统筹层次上经办新农合等各类医保服务，同时积极推动大病保险全面铺开。今年保监会将按照政府工作报告要求，结合“两会”代表和委员的建议及提案办理工作，大力推进重点工作取得突破。在推动大病保险全面铺开方面，保监会将落实国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》和六部委联合发文要求，不断提高大病保险覆盖面和保障水平。

平稳运行喜中有忧

从2012年正式启动到2013年“在全国25个省的144个统筹地区全面推开、覆盖人群3.6亿人”，再到“2014年底16家保险公司在全国27个省的2000多个县开展大病保险，覆盖人口7亿人、占应覆盖人数的近70%”，大病保险的迅速扩面的确值得称赞，但是这一惠民政策在具体执行当中也正面临诸多困惑。

“大病保险是一项重要的制度创新，是用中国式办法解决医改这个世界性难题的重要探索。由商业保险机构承办大病保险，是党中央、国务院交给保险业的一份重任，体现了国家对保险业的信任和期待。”在中国保监会副主席黄洪看来，虽然两年多来大病保险制度平稳开展并取得了较好的成效，但大病保险运行过程中也存在一些问题。在大病保险的定位方面，目前绝大多数大病保险项目都是对患者的大额医疗费用进行二次报销，而这种以大额医疗费用为保障范围的普惠型的制度设计却存在推高医疗费用的负面激励的现象，影响了政策效果。此外，统筹层次偏低或将影响大病保险保障待遇的平等性和资金筹集持续性，而保险公司介入医疗行为程度不足也将制约其促进医疗行为规范、控制不合理医疗费用等作用的发挥。

在建议“调整为以重大疾病为保障范围开展大病保险，同时加强与基本医保、商业保险和医疗救助等制度衔接”的同时，黄洪也强调“承办公司大病保险服务能力有待提升”。黄洪说，大病保险是一项重要的制度创新，没有现成的经验可循，处于承办初期，保险机构在人才队伍、信息系统的建设方面还相对滞后，与政府对接能力、提供即时结算服务、开展医疗风险管控、数据的积累分析等还有待提高。下一步，保监会将按照国务院要求，加强与相关部门的沟通协调，高度重视和认真解决大病保险开展中面临的问题和困难，加快推进大病保险制度全覆盖，同时加强市场监管、切实维护参保群众合法权益，保持大病保险持续稳健开展。

制度设计仍待完善

值得关注的是，针对大病保险制度运行当中遇到的问题，中国保监会加强了与各地方政府的沟通协调，着力解决各地在大病保险开展中存在的困难和问题。各保监局也积极参与地方大病保险政策制定、方案设计，加大对大病保险监管力度，严肃查处违法违规行为。加之承办保险机构发挥专业优势，不断提升经营管理能力，大病保险制度整体运行平稳并且有效缓解了“因病致贫”和“因病返贫”的问题。

对于大病保险的作用，一位保险专家告诉记者，大病保险是通过购买商业保险机构的保险产品的方式来实施的，是在社会事业管理中成功引入了市场机制，也是创新公共服务提供方式的一次成功实践。通过大病保险，罹患大病的参保群众保障水平普遍提高了10-15个百分点，而且“发生费用越高，报销比例越高”的制度设计，也让大病患者报销水平远超基本医保报销水平，有的报销数额甚至高达80多万元，让许多不幸的家庭渡过了难关。

“正是因为大病保险雪中送炭效果突出，参保群众得到了实惠，群众满意度较高，因此各级党委政府、社会公众、新闻媒体等各方总体上对大病保险的评价是积极的、正面的。但是大病保险在实际运行当中也正遭遇部门利益之争、保险公司价格竞争、制度设计仍待完善等诸多问题，因此建议有关部门不断完善大病保险的制度设计，研究探索不同保障制度的有效衔接，同时规范大病保险的运行秩序，让大病保险这一惠民政策能够走得更长、更好。”上述专家如是说。

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