2015上海市城镇居民大病保险实施规定

关于实施上海市城镇居民大病保险有关事项的通知

沪人社医发〔2015〕5号

市医疗保险事业管理中心、各区县人力资源和社会保障局(医疗保险办公室)、各定点医疗机构、相关商业保险机构：

根据《关于印发〈上海市城乡居民大病保险试行办法〉的通知》(沪发改医改〔2014〕2号，以下简称《试行办法》)的要求，为保证本市城镇居民大病保险(以下简称“居民大病保险”)的实施，现将有关事项通知如下：

一、适用范围

参加本市城镇居民基本医疗保险、享受居民大病保险待遇的参保人员适用本通知(以下简称“参保居民”)。

二、居民大病保险的经办机构

(一)市医疗保险事业管理中心(以下简称市医保中心)受市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)(以下简称市人社局(市医保办))委托，通过市政府采购中心进行公开招标，确定承办居民大病保险的商业保险机构;并由市医保中心与商业保险机构签订居民大病保险委托合同，采用购买服务的方式实施居民大病保险。

(二)参保居民首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险医疗费用报销的定点经办机构;一旦选定，年度内原则上不要更改。

三、居民大病保险的保障待遇

(一)根据《试行办法》的规定，居民大病保险包括重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)。

2015年9月1日起，本市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并纳入居民大病保险范围。

(二)参保居民患上述大病，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。其中，参保居民中已参加本市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分。

(三)居民大病保险的支付范围、审核管理等参照本市职工基本医疗保险门诊大病的有关规定。

四、居民大病保险的报销凭证

(一)参保居民(不含高等院校在校学生)申请办理居民大病保险报销手续时，应当提供以下材料：

1.身份证(未领取身份证的提供其他有效身份证件)、《社会保障卡》(或《社会保障卡(医疗保险专用)》);

2.符合本市医疗保险规定的医疗费用收据或本市城镇居民基本医疗保险报销结算单;

3.门急诊病历、出院小结、费用明细清单等有关资料;

4.年度首次申请时需提供与社区卫生服务中心或社区家庭医生建立签约服务关系的协议书;

5.如果委托他人办理报销事宜，被委托人在提供上述资料的同时，还应当提供被委托人的身份证。

(二)高等院校在校学生申请办理居民大病保险报销手续时，应当提供以下材料：

1.身份证(未领取身份证的提供其他有效身份证件)、学生证;

2.医疗保障住院结算凭证;

3.符合本市医疗保险规定的医疗费用收据或本市城镇居民基本医疗保险报销结算单;

4.门急诊病历、出院小结、费用明细清单等有关资料;

5.如果委托他人办理报销事宜，被委托人在提供上述资料的同时，还必须提供被委托人的身份证。

五、居民大病保险的报销流程

(一)参保居民发生大病医疗费用后，应在医疗费用收据开具之日起的六个月内到本人选定的商业保险机构申请报销大病医疗费用，并提供相应的材料。

(二)商业保险机构受理申请后，按照本市居民大病保险的有关规定对医疗费用进行审核。

(三)商业保险机构在5个工作日内完成申报医疗费用的审核、结算及报销款支付。报销款的支付原则上采用银行卡的形式。

六、居民大病保险的费用结算与拨付

(一)医疗费用的结算

1.商业保险机构应按月汇总居民大病保险报销费用，填写费用结算表和结算申报表，生成计算机数据库数据。

2.商业保险机构于每月的1日至10日，持上月医疗费用结算表、结算申报表以及计算机数据库数据，向市医保中心申请结算。

3.市医保中心根据上海市城镇居民基本医疗保险的有关规定，对商业保险机构申报结算费用进行审核，经审核不符合规定的费用不予支付;符合规定的费用在每月月底前予以拨付。

(二)服务费用的结算

商业保险机构根据全年考核后的实际报销情况，于次年第一季度填报上海市城镇居民大病保险服务费用拨付结算申请表，经市医保中心进行审核后，在10个工作日内向其拨付服务费用。

(三)上述用于购买居民大病保险的资金，按照财政部、人力资源社会保障部、卫生计生委、保监会《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》(财社〔2013〕36号)的规定，从城镇居民基本医疗保险基金中列支。

(四)市医保中心负责制定居民大病保险经办考核办法，对商业保险机构承办居民大病保险进行日常考核与年度考核;考核结果与服务费用的结算挂钩。

七、其他

(一)参保居民申请享受居民大病保险待遇的，应同时符合享受本市城镇居民基本医疗保险待遇条件。

(二)商业保险机构受理居民大病保险报销申请的启动时间为2015年1月30日。

(三)本通知自2015年1月30日起实施，有效期至2016年12月31日。

对2014年7月1日至本文件实施之日期间发生的费用，符合本市居民大病保险范围的，可按本文件规定报销。

上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室

2015年1月16日

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