2015西藏自治区农牧区医疗制度政策问题解答

西藏自治区农牧区医疗制度政策宣传问答

1、什么是农牧区医疗制度?

答：我区的农牧区医疗制度是政府主导，以免费医疗为基础，政府、集体、个人和社会多渠道筹集资金，实行大病统筹、门诊家庭账户和医疗风险基金相结合的农牧民基本医疗保障制度。

2、与内地的新型农村合作医疗有何区别?

答：我区的农牧区医疗制度建立在免费医疗政策基础上，以政府投入为主，农牧民未交纳个人筹资也能享受农牧区医疗制度，这不同于内地的新型农村合作医疗，体现了党中央、国务院对西藏农牧民的特殊关怀。

3、哪些人可以享受农牧区医疗制度?

答：凡是户籍在西藏自治区行政区域内的农牧民均可享受农牧区医疗制度。

4、农牧民怎样参加农牧区医疗制度?

答：在规定的时间内(上年年末或当年年初)，乡(镇)级农牧区医疗管理经办机构或者其所委托的村民委员会逐户逐人登记注册本辖区内的农牧民，并上报县(市、区)农牧区医疗管理经办机构审核后，核发《西藏自治区农牧区医疗家庭账户本》。

5、农牧民的《西藏自治区农牧区医疗家庭账户本》损坏、丢失了怎么办?

答：农牧民持户口薄，及时到当地乡(镇)农牧区医疗管理经办机构申请挂失，同时补办证件。

6、当年出生的农牧民新生儿能否享受农牧区医疗制度?

答：当年出生的农牧民新生儿，随父母自动享受农牧区医疗制度，可从第二年起按规定自愿交纳个人筹资。

7、农牧民家庭异地搬迁或者转为非农业户口的医疗保障关系怎样办理?

答：农牧民家庭异地搬迁的，医疗保障关系转至搬迁地户口所在县(市、区)农牧区医疗管理经办机构。农牧民家庭农转非的，其家庭账户基金余额由乡(镇)农牧区医疗管理经办机构予以退还，可参加我区城镇居民医疗保险制度。

8、我区农牧区医疗基金的主要来源有哪些?

答：国家安排的免费医疗专项经费和新型农村合作医疗补助经费;自治区、地(市)、县(市、区)政府财政安排的免费医疗专项经费;个人每年自愿交纳的筹资;县(市、区)民政行政主管部门为符合医疗救助条件的农牧民代交的个人筹资;农牧区医疗基金产生的利息等。

9、2014年我区农牧区医疗制度政府补助标准是多少?

答：2014年，我区农牧区医疗制度政府财政补助标准为年人均380元，其中国家和自治区财政安排375元，地(市)级财政安排3元，县(市、区)财政安排2元。

10、我区农牧区医疗基金分为几大类?

答：我区农牧区医疗基金分为大病统筹基金、门诊家庭账户基金和医疗风险基金三大类。

11、什么是门诊家庭账户基金?

答：门诊家庭账户基金是用于农牧民门诊医疗费用的报销补偿基金，占农牧区医疗基金总量的28%-38%。2014年，我区农牧民的筹资标准为年人均400元(财政补助380元，个人筹资20元)，其中门诊家庭账户基金为年人均112元-152元。目前，我区以户为单位建立家庭账户基金，农牧区医疗基金实行县(市、区)统一管理的，家庭账户基金由县(市、区)农牧区医疗管理经办机构管理;实行县(市、区)、乡(镇)共同管理的，由县(市、区)农牧区医疗管理经办机构核拨到各乡(镇)农牧区医疗管理经办机构管理。

12、我区农牧民在门诊看病发生的费用如何核销或者报销?

答：我区农牧民在乡(镇)卫生院和村卫生室就医所发生的门诊费用，凭《西藏自治区农牧区医疗家庭账户本》在其门诊家庭账户基金中现场核销;在县级以上定点医疗机构就医发生的门诊费用，凭《西藏自治区农牧区医疗家庭账户本》、医疗费用有效票据，到乡(镇)农牧区医疗管理经办机构去报销。

13、农牧民子女在小学和初中阶段上学期间发生的门诊医疗费用从哪里报销?

答：农牧民子女在小学和初中阶段上学期间发生的门诊医疗费用，从其家庭账户本人基金中每人每年提取50%，由农牧区医疗管理经办机构核拨到学校统一管理，门诊医疗费用由学校从管理的资金中支付，有结余的可结转下年使用。2014年，我区中小学生的家庭账户本人基金中，应提取56元-76元，划拨到学校统一管理。

14、门诊家庭账户基金有节余或者使用完怎么办?

答：农牧民门诊家庭账户基金当年年底有节余的，可滚存使用，但不能提取现金，也不能抵交下一年度个人交纳部分。农牧民门诊家庭账户基金使用完的，在各级医疗机构就医所发生的门诊费用，由个人支付。

15、什么是大病统筹基金?

答：大病统筹基金是用于农牧民住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的报销补偿基金，占农牧区医疗基金总量的60%-70%， 即2014年，我区农牧民的筹资标准为年人均400元(政府补助380元，个人筹资20元)，其中大病统筹基金为年人均240元-280元。目前，由县(市、区)农牧区医疗管理经办机构统一管理。

16、农牧民在乡(镇)定点医疗机构住院治疗的医疗费用如何补偿?

答：农牧民在乡(镇)定点医疗机构就医所发生的住院费用，交纳个人筹资的免收90%;未交纳个人筹资的免收70%。假设我区一名农牧民患者在乡卫生院住院治疗期间发生的医疗总费用为1000元，按规定乡卫生院免收90%，即900元，个人自付10%，即100元。若患者没有交纳个人筹资部分，按规定乡卫生院免收70%，即700元，个人自付30%，即300元)。

17、农牧民在县级定点医疗机构住院治疗能报销多少?

答：农牧民在县(市、区)定点医疗机构就医所发生的住院费用，交纳个人筹资的免收或报销85%;未交纳个人筹资的免收或报销65%。假设我区一名农牧民患者在县级医院住院治疗期间发生的医疗总费用为5000元，按规定县医院免收或县级医管办报销85%，即4250元，个人自付15%，即750元。若患者没有交纳个人筹资部分，按规定县医院免收或县级医管办报销65%，即3250元，个人自付35%，即1750元。

18、农牧民在地(市)及以上定点医疗机构住院治疗能报销多少?如何报销?

答：农牧民在地(市)及以上定点医疗机构就医所发生的住院费用，交纳个人筹资的免收或报销70%，未交纳个人筹资的免收或报销50%。已经实施即时结报的，农牧民患者只结算个人自付部分;没有实施即时结报的，住院医疗费用先由农牧民个人垫付，出院后凭《农牧区医疗家庭账户本》、有效票据、转诊转院和入出院等医疗证明材料到户籍所在县级农牧区医疗管理经办机构办理报销补偿。假设我区一名农牧民患者在地(市)级及以上医院住院治疗期间发生的医疗总费用为7万元，其中合规医疗费用为6.9万元，按规定医院免收或县级医管办报销70%，即4.83万元，个人自付30%，即2.07万元，个人自付部分从我区农牧民大病医疗保险中全额赔付。

19、农牧民子女从小学到高中阶段上学期间发生的住院费用如何报销?

答：农牧民子女从小学到高中阶段上学期间发生的住院费用，凭学校证明、《西藏自治区农牧区医疗家庭账户本》和医疗费用有效票据，在其户籍所在地县(市、区)医疗管理经办机构按规定比例报销。

20、我区农牧民孕产妇在各级定点医疗机构住院分娩有何惠民政策?

答：为提高住院分娩率，降低孕产妇和婴幼儿死亡，自治区政府对农牧民孕产妇在各级定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行优惠政策，已实施即时结报或开通“绿色通道”的各级定点医疗机构免收住院分娩费用。没有实施即时结报的各级定点医疗机构住院分娩的，农牧民凭《西藏自治区农牧区医疗家庭账户本》、县(市、区)医疗机构转诊转院证明和医疗费用有效票据，在大病统筹基金中全额报销。

21、我区农牧民孕产妇在家庭接受消毒接生的有何惠民政策?

答：我区农牧民孕产妇在家庭接受消毒接生的，免收其发生的医药费用，由定点医疗机构凭免收医药费用的有效票据、接生登记本和当事人签字证明等，与县(市、区)医疗管理经办机构定期在大病统筹基金中结算。

22、我区农牧民新生儿抢救治疗有何惠民政策?

答：在各级定点医疗机构农牧民新生儿抢救治疗发生的医疗费用，已经实施即时结报的，免收医疗费用;没有实施即时结报的，农牧民凭《农牧区医疗家庭账户本》、县(市、区)医疗机构转诊转院证明和医疗费用有效票据，在大病统筹基金中全额报销。

23、农牧民孕产妇住院分娩不用交住院费还可以领到补助吗?

答：自治区实行农牧民孕产妇住院分娩奖励政策，孕产妇和护送者均能领到补助，农牧区医疗制度对孕产妇和护送者补助各50元。此外，通过妇幼项目也领到住院分娩补助。

24、农牧民在统筹地区以外务工、探亲、旅游时发生疾病住院的医药费如何报销?

答：农牧民在统筹地区以外务工、探亲、旅游时发生疾病住院的，住院医疗费用先由农牧民个人垫付，出院后持有效票据、证件及相关医疗证明材料到户籍所在地农牧区医疗管理经办机构报销医疗费用。需要农牧民在入院后5日内告知所在统筹地区县级农牧区医疗管理经办机构;县级农牧区医疗管理经办机构办理报销补偿的时间最长不得超过3个月。

25、农牧区医疗制度规定不予报销的医药费用有哪些?

答：酗酒、斗殴、吸毒发生的医疗费用;自杀、自残(精神病除外)发生的医疗费用;交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的医疗费用;美容或美容整形等非基本医疗需要所发生的医药费用、镶牙费用;自购药品、营养品、保健品的支出费用;征兵、招工、入学体检费、交通费(运送孕产妇住院分娩和抢救的除外);应当由工伤保险基金支付的医疗费用;在非定点医疗机构发生的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，但无法确定第三人的，由农牧区医疗基金按规定予以报销补偿。

26、我区农牧民因疾病需要转诊转院的应具备哪些条件?

答：诊断不明、治疗无效，不具备诊治条件或者病情危重，确需到上一级定点医疗机构做进一步检查和治疗;;经县(市、区)农牧区医疗管理经办机构审核同意。农牧民因病情急、危、重等特殊原因急需转诊转院治疗的，县(市、区)、乡(镇)定点医疗机构应当及时转诊，不得拖延，并告知所属县(市、区)医疗管理经办机构进行事后审核。

27、我区农牧民的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用在大病统筹基金中最高能报多少钱?

答：目前，我区农牧民的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用在大病统筹基金中最高报销6万元。特殊病种门诊医疗费用与住院医疗费用合并计入年度最高报销支付限额。

28、我区农牧区医疗制度为什么要设立最高报销支付限额?

答：农牧区医疗制度作为基本的医疗保障制度，目前，基金筹资水平不高，支付能力有限，如果不设立支付限额，少数人过高的医疗费用可能会超越农牧区医疗制度的支付能力，出现超支情况，最终拖垮整个制度。

29、农牧民患大病发生高额医疗费用怎么办?

答：我区农牧民患大病发生高额医疗费用的，农牧区医疗制度正常报销补偿后，可以申请农牧民大病医疗保险赔付和医疗救助。目前，农牧区医疗制度最高支付6万元，农牧民大病医疗保险赔付最高7万元。

30、什么是农牧民大病医疗保险?

答：农牧民大病医疗保险是在农牧区医疗制度的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效果，是农牧区医疗制度的拓展和延伸，是对农牧区医疗制度的有益补充。

31、我区是从哪年开始实施农牧民大病医疗保险的?

答：2011年7月开始，自治区政府每年投入巨资，为我区农牧民购买商业医疗保险，实施了农牧民大病医疗保险。实施三年以来，有效减轻了农牧民大病医疗费用负担，为我区经济社会跨越式发展和长治久安发挥了重要的作用。

32、我区县(市、区)农牧区医疗管理经办机构的职责是什么?

答：宣传农牧区医疗政策;根据《西藏自治区农牧区医疗管理办法》制定工作方案、工作制度和工作流程并组织实施;组织筹集医疗基金;管理县(市、区)农牧区医疗基金;核发医疗证件;按规定及时足额报销医疗费用;收集、整理、分析和上报农牧区医疗管理和运行等相关情况;负责农牧民大病医疗保险相关资料的收集和申报;对符合医疗救助条件的农牧民提供医疗费用报销凭据或相关证明;监督、检查和评估乡(镇)医疗管理经办机构的工作;上级政府以及有关部门安排的其他农牧区医疗管理工作。

33、我区乡(镇)农牧区医疗管理经办机构的职责是什么?

答：宣传农牧区医疗政策;组织实施县(市、区)医疗管理经办机构制定的工作方案、工作制度;动员本乡(镇)农牧民参加医疗筹资，并负责登记注册和发证工作;负责筹集农牧民个人交纳的费用并按时上交县(市、区)医疗管理经办机构;管理农牧民门诊家庭账户基金;对本乡(镇)卫生院和村卫生室的卫生服务质量和费用进行监督管理，督促其不断改善服务条件，提高服务能力、水平和质量;负责农牧民医药费用报销补偿情况公开公示;负责本乡(镇)农牧民门诊、住院费用报销情况的统计上报;县(市、区)人民政府及其有关部门和县(市、区)医疗管理经办机构安排的其他工作。

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