城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹细则2014解读

解读城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹细则

想去外地大医院就医怎样才能结算报销?

妻子生孩子，丈夫能否享受生育保险?

株洲市政府新闻办召开新闻发布会，解读城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹细则想去外地大医院就医怎样才能结算报销?

妻子生孩子，丈夫能否享受生育保险?

从现在开始，我市统筹区内跨县区就医，已不再属于异地就医。昨日，市政府新闻办召开新闻发布会，就“株洲市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹”进行介绍，并解读了《株洲市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案实施细则》(后简称“细则”)部分内容。

亮点1

我市统筹区内跨县区不属异地就医

根据细则，统筹地区内的参保人员异地安置在本统筹地区且在定点医疗机构住院治疗，或转往本统筹地区内的定点医疗机构住院治疗的，将不再属异地就医，其住院医疗费按参保地政策结算。而在以往，醴陵市的患者前往株洲市的定点医院治疗，需要先完全自行垫付费用，出院后再回醴陵进行结算报销。

“有的病重患者，直接就去长沙就医，但这样是无法进行结算报销的。”针对异地就医这一问题，市医保处相关负责人表示，每年都有很多患者不通过本地定点医院检查或治疗，就直接前往长沙或北京等地的医院进行治疗，导致无法结算报销。

该负责人介绍，正确的渠道应该是：先在本地医保定点的三级医院进行检查或治疗，如果医生认为需要转院的，患者可前往医院的医保科领取转诊转院申请表，并按要求办理转院手续，就可以到指定的异地定点医院就医，发生的住院医疗费用即可按参保地政策进行结算报销。

亮点2

城镇职工单位交费率增加1%

目前，我市城镇职工基本医疗保险单位缴费费率也统一到了全省的标准。用人单位按单位上年度月平均工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，原来是按7%缴纳，职工个人缴费费率标准不变。这不仅可保证参保人的医疗待遇，也增加了医保基金保障能力，维护了基金收支平衡。

另外，通过将城镇职工医疗保险缴费基数拦头保底的标准，由老政策的“上年度”调整为新政策的“上上年度”。解决了由于统计原因，每年上年度在岗职工年平均工资的相关数据发布时间滞后，造成一段时间内，所有参保单位的缴费基数无法核定，参保人员账户无法划入，影响参保人员享受待遇等问题。

亮点3

新生儿有了“落地医保制度”

根据新政策，将符合条件参保缴费的新生儿，从出生开始因疾病发生的住院医疗费用也全部纳入城镇居民医疗保险支付范围。考虑到孕产妇刚生完孩子后会比较忙碌，只要在新生儿出生28天内及时补办医保参保缴费手续即可。

而根据原政策，新生儿只有从办理医保缴费的次月1日起，才能享受医保待遇。

不过，这一新政策还有两个前置条件：父母均已参加了统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险，且其医疗待遇在生效状态。其次，至少有一方参加了新生儿参保地的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。

互动问答

针对部分市民对基本医疗保险及生育保险关心的一些问题，记者昨日还邀请医保处处长陈志鸿等负责人进行了解答。

问：公司为我办理株洲市城镇职工基本医疗保险，请问我以前在怀化工作期间在当地缴纳城镇职工基本医疗保险的年限，能够认可为株洲市医疗保险的实际缴费年限?

答：根据“细则”第六条规定，实际缴费年限是指个人在湖南省范围内累计的实际缴费时间。因此，在怀化工作期间在当地缴纳城镇职工基本医疗保险的年限，可以认定为株洲市城镇职工医疗保险的实际缴费年限。

问：个人缴费参加株洲市职工医疗保险，没有买药的医保卡，请问如果我也想有医保卡，要怎么办理?

答：个人缴费参加职工基本医疗保险，实际上是以城镇灵活就业人员的身份参加的城镇职工基本医疗保险。根据我市规定，灵活就业人员也可以选择要求建立个人账户，只要在每年4月10日至5月31日正常参续保期间，到市人力资源市场2楼医疗保险服务大厅，选择按8%费率档缴费。每年6月份，市医保处将按照当年的缴费基数，一次性按规定比例划入全年的个人账户金。其中2014年度灵活就业人员按8%费率档缴费的金额为2891.76元每年。

问：休产假期间，我的工资卡上照样收到了工资，是不是产假结束后，还能领到一笔生育津贴?

答：生育保险是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。其中生育津贴，就是妇女因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用。生育津贴与工资不重复发放。

一般情况下，生育女职工在产假期间，会由所在单位先代发生育津贴，即部分市民看到工资卡上每月进账的“工资”，其实就是生育津贴。生育津贴参照个人工资标准，按照就高不就低的原则发放。如果个人生育津贴数额大于工资数额，则按照津贴的标准发放。如果生育津贴的数额小于目前工资数额，则按照工资数额发放，由所在单位补足。

问：生育津贴是怎样计算和发放的?

答：女职工的生育津贴，是指女职工产假期间的工资。参加了生育保险的单位，其女职工产假期间的工资改由生育保险基金支付生育津贴，计算标准为上年度本单位职工月平均缴费工资除以30天乘以产假天数。生育津贴在女职工生完小孩6个月以后由单位申领。

需要注意的是，单位新增人员需参保缴费满180天后，才能享受生育保险各项待遇。新增人员参保缴费不足180天，怀孕女职工的各项生育待遇，由单位承担。

问：男职工是否也可享受生育保险?

答：凡是与用人单位建立了劳动关系的职工，包括男职工，都应当参加生育保险。已参保的男职工按规定享受的看护假假期津贴，按规定的假期时间计发。如果男职工配偶无工作单位，且其配偶生育的是第一胎，那么在法定产假结束后6个月以内，也可以由男方单位办理一次性生育补助金。

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