福州市简化生育保险办理流程

目前，福州市职工生育保险参保人数达到105万人，每年享受生育保险待遇约1.2万人。企业职工生育保险归口前，社保中心经办生育保险的主要做法是，参保女职工在怀孕后应先到社保中心进行产前登记，分娩后携带出院小结、医疗费用发票、医疗费用清单、医嘱单、身份证和银行账号等材料到社保中心进行手工报销，领取生育医疗费用报销款项和生育津贴。这种做法存在着几个弊端：一是参保人员需要多次往返经办机构办理，给参保人员造成很大的不便;二是采取手工报销的方式，随意性大，也容易出现差错;三是消耗经办机构大量的人力、物力。

企业职工生育保险归口经办后，福州市医疗保险管理中心在广泛调研的基础上，结合我市生育保险工作运行实际，借鉴兰州市的经验和做法，对生育保险的管理和经办进行深入改革，再造生育保险业务受理和待遇发放流程，提高生育保险的经办效率。

一、实行网上申报，方便业务办理

利用网络手段，企业职工生育保险业务可通过E点通服务平台，自动办理新参保、续保和减员等生育保险业务，无需用人单位经办人员往返医保中心窗口办理，简单、方便、快捷，让用人单位足不出户办理生育保险业务。同时，根据我市生育保险政策规定，生育保险中断缴费时间三个月以内(含)的，以参保职工本人当期生育保险缴费工资为基数一次性补缴后，可视同连续缴费;为了避免参保人员因对政策或业务流程不熟悉，未及时办理补缴手续，影响生育保险待遇享受，我中心利用信息系统，对中断缴费不超过三个月的参保人员，自动予以生育保险建账补缴，保障参保人员的合法权益。

二、制定临床路径，规范产检管理

2014年归口管理后，我市调整生育保险待遇，增加企业女职工生育产前检查费用报销待遇。在归口平稳运行一年的基础上，福州市医疗保险管理中心借鉴兰州市的做法，制定产妇产前检查临床路径，对产前检查费用进行测算，结合生育保险基金运行情况，生育产前检查费按产前检查基本项目实行包干管理，包干标准为1000元。同时，将产前检查费用报销制度改为产前检查定额包干管理，包干费用在参保人员分娩后统一发放至社会保障卡银行账户，参保人员就无需再保留并提供门诊就诊发票、费用清单、门诊病历等琐碎的材料至医保经办机构申请报销，极大地方便了参保人员享受产前检查待遇。

三、取消预产登记，简化报销流程

基于上年度生育缴费信息的完善，2015年我市简化报销流程，取消生育保险预产登记制度，参保人员无需再在医疗机构与医保经办机构间往返奔波，只需持生育服务证和社会保障卡即可在生育保险医疗机构直接刷卡结算。医疗机构在为参保人员办理入院登记时，信息系统即可根据参保人员缴费信息进行判断，参保人员的参保状态或参保年限是否满足生育保险待遇享受条件，如不符合条件的，信息系统将自动提示无法结算，杜绝了手工开具预产登记表可能出现的误差。

四、即时刷卡结算，方便享受待遇

福州市医保中心对医疗保险信息系统进行升级改造，充分发挥我市医疗保险信息系统与定点医疗机构信息系统的对接优势和网络优势，定点医疗机构只要将参保人员就诊的病案首页和生育医疗费用明细传给医保中心，医保中心即可判断出参保人员分娩的类型和享受何种生育津贴，生育保险参保女职工即可持“社会保障卡”在我市定点医疗机构即时刷社会保障卡结算分娩的医疗费用，保障女职工能够实时享受生育保险生育医疗费用待遇。通过实施即时刷社会保障卡结算，克服原手工结算的随意性和差错，同时，女职工生育费用个人无需先垫支分娩医疗费用，减轻参保人员负担。

五、生育津贴领取，系统自动发放

根据定点医疗机构传输的参保人员分娩时的病案首页，依托医疗保险信息系统，即可按照生育保险参保女职工的分娩类型,自动计算出生育津贴的金额。同时，福州市医疗保险管理中心与海峡银行签订协议，在参保人员产假休满次月，医保中心就将参保人员享受的生育津贴直接打入参保人员市民卡的储蓄账户，改变了参保人员为领取生育津贴来回“跑腿”的问题，保障了参保人员的切身利益。

通过深化改革，简化生育保险办理流程，使参保人员享受生育保险待遇更加便捷、高效、准确，切实提高了参保人员的满意度。

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