工伤职工明年起可自行报销

工伤保险相关管理暂行办法发布 将于明年起实施 设定点医院定向报销

文/记者黄子宁、温利

记者昨日从江门市人力资源和社会保障局了解到，经过广泛征集意见后的《江门市人力资源和社会保障局关于江门市工伤保险定点医疗机构及就医管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）日前正式“出炉”，江门将从明年起结束“协议式”工伤报销模式，转为设定点医院定向报销。

根据《暂行规定》，用人单位将不再是工伤保险唯一报销主体，工伤职工今后也将被允许持有关资料自行到社保经办机构进行报销。

首批工伤定点医疗机构：9月正式发布

根据市人力资源和社会保障局工伤保险科科长梁健豪介绍，江门《暂行办法》的出台是广东省继广州市之后专门出台工伤规范条例的地区。梁健豪表示，《暂行办法》将全面规范医疗机构的就医、报销行为。

据梁健豪介绍，目前省内工伤保险报销以“签订协议”模式为主，即社保经办单位与医院签署有关协议后即可执行工伤保险报销。梁健豪指出，“签订式”由于无工伤保险专门依据因此易导致工伤保险统筹基金支付不规范的问题。

梁健豪透露，目前江门社保经办机构已就确定工伤定点医疗机构正在进行征求、反馈意见中，最迟下周将进行申报确定工作，而首批工伤定点医院名单也将在9月“出炉”。“原则上要征求已为基本医疗定点医院的意愿，方便工伤职工来确定名单。”

引入“责任保证金”规范医疗机构报销行为

《暂行办法》为对医疗机构就医行为进行有效“约束”，社保经办部门引进“责任保证金”制度，对工伤保险报销执行较差的医疗机构，将扣除一定比例的“责任保证金”，减少社保机构对医疗单位的结算额度。

梁健豪介绍，社保部门每年都要对工伤定点医疗机构进行年度考核和日常监督检查等，如果该医疗机构综合考核评分较低，那么其责任保证金将会按照一定比例扣除后再退还给医疗机构。“责任保证金的结算主体是社保经办单位和医疗机构，将不影响市民的正常结算。”梁健豪说。

工伤职工持有关材料可自行报销费用

正式试行版的《暂行办法》最大的变化，则是工伤医疗费用结算的主体变化。根据梁健豪对该文件的解读，江门的工伤报销主体打破了原有的只有用人单位才可进行报销的限制，明年起，工伤职工持有关有效证明和材料，也可自行到经办部门进行医疗费用结算。

“以前职工遇工伤，要等单位和社保经办机构结算后，单位才把社保报销部分的资金报给职工。”梁健豪表示，按照《暂行规定》执行后，将有效缓解目前存在的中小微企业报销难、工伤职工个人垫付难的问题。

根据《暂行办法》，工伤职工需要持有以下材料可以进行自行报销：认定工伤责任书、费用清单、发票原件、诊断证明等。

工伤转诊需定点医疗机构初审

如果市内医疗机构无法解决工伤病情，需要转诊他地时该怎么办？根据《暂行办法》，工伤职工需要转诊时，工伤定点医疗机构要严格把关，对其职工进行转院初审。“如果符合转诊要求，在其他非工伤定点医院进行治疗所产生的费用，江门工伤医保基金也会给予结算。”梁健豪说。

《暂行办法》规定，符合转诊的条件必须是“因医疗条件所限”需要转非工伤定点医疗机构进行治疗。

工伤职工如何自行向社保经办机构进行报销？

1.工伤职工医疗终结后6个月内，工伤职工可备好认定工伤决定书、费用清单、发票原件，工伤职工身份证复印件、诊断证明、属医技类费用（如CT、MRI等）的检查诊断报告单、治疗病历或出院小结原件与复印件，以及其他有关资料；

2.工伤职工可持有这些材料到参保属地经办机构进行结算，已评定伤残等级的还需同时持劳动能力鉴定书原件。

工伤保险基金支付压力增

据市人力资源和社会保障局负责人介绍未来江门工伤保险基金的支付压力会进一步增大。

“工伤认定范围现在扩大了，一些与工作‘沾边’产生的工伤也算入可报销范围内。”梁健豪表示，一方面由于目前江门工伤保险支付待遇提高，另一方面则是从去年起企业浮动费率政策发生变化，九成用人单位缴纳的工伤保险基金减少，因此工伤保险基金来源减少了，所对应的支付压力有所增大。

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