1.医保局工伤生育处审批同意的《门诊医疗审批表》一份
2.医保局工伤生育处受理的《XX市职工工伤旧伤复发备案表》一份
3.医保局工伤生育处审批的XX市工伤人员异地就医申报表一份。
4.住院治疗的提供医院出具的出院证原件、住院医疗费用清单原件、医疗费结算收据原件及各类检查(X光、B超、心电图等)会诊报告单原件或复印件。
门诊治疗提供医院出具的门诊医疗费结算收据原件、复式处方、病历、病情证明原件及各类检查(X光、B超、心电图等)会诊报告单原件或复印件。
5.特殊检查治疗手术的须填报《企业职工工伤(职业病)施行特殊检查治疗手术项目申请表》一式三份及会诊报告单原件或复印件。
6.抢救或治疗期间特需使用血液或血液制品,用人单位填写《企业职工因工伤(职业病)使用特殊治疗(输血)申请单》一式三份并附主治医师开具用血处方或申请单。
7.用人单位填报《工伤职工医疗费清单》一式两份并加盖单位行政章。
8.工伤职工身份证复印件。
9.旧伤复发人员提供《工伤认定决定书》或《XX市老工伤人员纳入工伤保险基金统筹管理确认表》
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