工伤保险赔偿协议书

关于______工伤保险待遇赔偿协议书

甲方：XX省XX市XX有限公司，地址___________。

乙方：________，身份证号：____________________________。    

乙方________是XX省XX市XX有限公司职工，于______年___月___日___时___分在____________________________。 （地点、事件），现甲、乙双方友好协商，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方解除劳动合同，终止社会保险关系。

二、甲方一次性支付乙方：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、住院伙食补助费、护理费、交通费、医疗费、劳动五险等共计现金XXX元/人民币（大写：）。

三、乙方自愿放弃申请工伤认定权、申请劳动仲裁裁决权、民事诉讼权和执行权。

四、赔偿不足的部分乙方自愿放弃，乙方不得以其他任何理由再要求甲方赔偿其他任何费用。

五、乙方必须协助甲方去评残，评残等级书须交甲方。

六、本协议一式三份，双方各执一份，律师执一份，经签字盖章生效。                                                                             

甲方： 

 乙方：

年  月  日

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