工伤认定申请表格工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
填表日期: 年月日
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述(可附页)
申请事项:
申请人签字:
年 月 日
用人单位意见:
经办人签字
(公章)
年 月 日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字:
年 月 日
负责人签字:
(公章)
年 月 日
备注:
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