关于调整医疗、工伤保险有关政策的通知

为进一步完善社会保障体系，维护参保人员合法权益，根据国家《社会保险法》、国务院《工伤保险条例》等规定，结合我市实际，决定对全市医疗、工伤保险有关政策作如下调整：

一、城镇职工基本医疗保险

1、退休人员的医疗保险待遇与原用人单位缴纳医保费用情况脱钩，其大病医疗救助基金全部由个人缴纳，并由医疗保险经办机构从其个人帐户中直接扣取。

2、从2015年度起，城镇职工基本医疗保险年度报销限额10万元(含)，10万元～20(含)万元之间由大病救助基金报销。

3、2001年1月1日实施城镇职工基本医疗保险制度前，按照职工养老保险视同缴费和实际缴费年限之和作为城镇职工基本医疗保险视同缴费年限。参保人员累计缴费年限按视同缴费和实际缴费年限之和确定。

到达退休年龄的职工医疗保险参保人员，其视同缴费年限和实际缴费年限累计男满25年，女满20年以上，且退休前处于连续参保缴费状态的，退休后不再缴纳医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。退休前中断缴费的，应按实补足中断缴费年限的费用后，享受退休人员医疗保险待遇。

累计缴费年限不足的，可延长缴费年限至符合享受退休人员医疗保险待遇条件时止。延长缴纳的费用由退休人员按退休金为基数自行负担，退休金低于当地社会保险最低缴费基数的，按最低缴费基数执行。延长缴费期内按在职人员享受医疗保险待遇。

参保人员退休前中断缴费的，按退休前最后一个月的社会保险缴费基数一次性补缴中断缴费期间的医疗保险费，或按累计缴费年限不足延长缴费年限的办法办理。

4、拓宽职工医疗保险个人帐户支付范围。凡经过国家认证属国食健字号的蜂胶胶囊，钙、锌、维生素片及胶囊;有食药监械(准)字号的轮椅、手杖、体温计、血压计;有卫消字号且专门用于人体的消毒用品，可通过医保刷卡购买。

5、单位新参保及居民医保转入职工医保的人员，自缴费次月起享受医疗保险统筹待遇;灵活就业人员应在每年第一季度内办理当年度医疗保险费续缴手续，新参保的灵活就业人员自缴费当月起第7个月享受医疗保险统筹待遇;职工(含灵活就业人员)中断缴费在3个月以内补缴的，视同连续参保;中断缴费在3个月以后补缴的，待遇享受按首次参保处理，但个人帐户资金正常划入，缴费年限连续计算。

6、职工和灵活就业人员医保关系转移接续期间，在3个月内办结相关手续并补缴医疗保险费的，视同连续参保;超过3个月补缴的，待遇享受按首次参保处理，个人帐户资金正常划入，缴费年限连续计算。

二、城镇居民医保

7、调整年度报销限额：从2015年度起，城镇居民基本医疗保险每人每年累计报销医疗费限额由原来的14万元调整为16万元。

8、城镇居民未在规定时间内办理参保缴费手续的，可按当年度筹资标准补缴费用。

(1)当年度欠费补缴的，补缴前连续参保的居民，从补缴次月起享受医疗保险待遇;

(2)新参保居民从办理参保缴费手续当月起算，第四月享受医疗保险待遇;

(3)参保居民中断参保补办续保手续的，待遇享受按新参保处理，前后参保缴费年限合并计算。

应届大中专毕业生参保按第(1)项规定执行。

9、长期居住在我市的外市户籍居民可以参加我市城镇居民医疗保险，但不享受政府财政补助，由其个人按当年筹资标准缴纳医疗保险费。

10、调整居民医保门诊政策。参保居民在实施国家基本药物制度的定点门诊就诊的，取消其门诊起付线。

三、工伤保险

11、用人单位申请参加工伤保险的，工伤保险经办机构不得拒绝办理相关参保手续。

12、调整“老工伤”人员护理待遇政策。纳入工伤保险统筹管理的“老工伤”人员，经鉴定符合护理等级规定的，其护理费用由工伤保险基金列支。

四、其他

13、除急诊外，参保人员擅自转入不符合转院条件的医疗机构治疗的，其医疗费按医疗保险有关规定打折支付。

参保人员因故未办转院手续，转入符合规定转院条件医疗机构治疗的，首次发生的应责令改正，并记入医疗保险个人诚信档案;其再次发生的，其医疗费按医疗保险有关规定打折支付。

14、参保人员住院使用的符合医保报销范围的特殊医用材料发生的费用，医疗保险基金按单价≤200元，100%支付;200<单价≤3000元，80%支付;3000<单价≤10000元，70%支付;10000<单价≤50000元，60%支付;单价超出50000元的部分，医疗保险基金不予支付，省另有规定的从其规定。

15、参保人员住院前因同一病种发生的连续门急诊医疗费用纳入住院费用处理，住院期间采取X刀和伽玛刀立体定向放射治疗费用，按70%比例折算后纳入医保报销范围。

16、参加工伤保险的职工因工受伤或参加医疗保险的人员遭受意外伤害，在当地医疗保险定点医疗机构就治的，接诊医师应在病历中详细记载受伤事由及经过。

医疗保险经办机构应把定点医疗机构接诊因工受伤、意外伤害的病历记载情况纳入定点服务协议范围，确保严格落实，并纳入年终考核。

17、本通知自2014年11月1日起执行。

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