2023年宁夏163家协议医疗机构、25家药店医保违规受处罚

记者1月13日从宁夏人力资源和社会保障厅了解到，《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》（以下简称《医保监督办法》）自2023年9月1日实施以来，全区医保监控机构采用网上实时筛查、专项检查等措施，加大稽核检查力度，2023年共查实163家协议医疗机构和25家药店存在串换费用、不合理收费等违规问题，依法追回违规资金1366。86万元，行政罚款207。58万元，挽回医保基金损失5000余万元，并责令相关医疗机构限期整改，对性质较严重的暂停了医保服务协议。

据初步统计，自我区建立医保信息化监控工作机制以来，近三年共查处并追回违规医保基金1900万元，挽回医保基金损失9000余万元，较好地维护了广大参保人员的利益。2023年，自治区人力资源和社会保障厅不断加大医保监控工作力度，联合自治区卫计委出台《宁夏医保服务医师诚信管理办法》，规范医师诊疗行为，与自治区高院、自治区检察院、自治区公安厅联合印发《关于加强社会保险领域涉嫌诈骗犯罪案件移送工作的通知》，畅通案件移交转办渠道，打造“区-市-县”三级医保监控网络，实现对城乡居民医保、城镇职工医保的监控，通过监控系统对药品、诊疗项目、费用排名等监控规则的筛查比对，筛出疑点问题开展针对性核查和突出问题专项整治，对全区163家协议医疗机构和25家协议药店存在的疑似违规使用医保基金问题进行了现场稽核。被稽核协议医疗机构中包含106家公立协议医疗机构、57家民营医疗机构，其中三级协议医疗机构11家，占总数的92%；二级协议医疗机构57家，占总数的73%；一级及无等级协议医疗机构95家，占总数的3%。

根据《医保监督办法》相关条款，确认被稽核公立协议医疗机构存在的不合理用药、不合理诊疗，民营协议医疗机构存在的串换费用、冒名就医、挂床住院等10大类违规问题，涉及病案26662例。其中，106家公立医疗机构存在的不合理用药、不合理诊疗除追回违规资金外，责令其对违规问题限期整改，并对相关责任人予以处罚并通报；57家民营协议医疗机构因存在编造B超等检查项目报告单等较严重违规问题，除予以违规金额2-5倍罚款外，还采取了暂停其医保服务资格的处罚措施。

2023年我区将进一步加大对医保违法违规问题的查处力度。全面推进医师诚信管理工作，细化对医师等执业人员诊疗行为的监管，将违规问题与医保医师的诚信测评挂钩，把违规问题监管处罚落实到医保医师个人。继续加大各级协议医疗机构、药店的不合理用药、串换费用等违规问题的查处力度，对发现违规问题医疗机构、药店，除要求退回医保基金外，还将根据违规性质、情节、金额暂停或中止履行医疗服务协议；重点对协议医疗机构、药店以伪造就医资料、虚构就医事实等涉嫌犯罪的欺诈骗保行为，参保人以伪造就医发票等涉嫌套取医保待遇的欺诈骗保行为，移交司法机关进行处理。

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