2023年广州市医保结算办法

主要目的在于保障参保人合法权益，确保参保人得到基本医疗服务，保证参保人顺利报销医疗保险费用。为此各省市专门制定了医疗保险报销，广州也不例外。近日广州社保局颁布了根据《社会医疗保险条例》等相关条例制定而成的《广州市社会医疗保险医疗费用办法》。本办法总共三十八条，其主要对结算方式、医保结算原则、医保结算范围、医保结算标准进行了规定与说明，全文如下。

【政策文件】：《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》

【发文字号】：穗人社发〔2023〕30号

【执行时间】：8月1日起

【有效期限】：5年

第一条为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》和《转发〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（粤人社发〔2023〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。

第三条市级医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责对定点医疗机构、定点药店的医疗保险费用结算具体项目、方式、标准以及总额控制指标等进行拟定，并报市人力资源社会保障行政部门审定；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作。

二级（区级）医保经办机构负责受理定点医疗机构、定点药店的社会保险医疗费用结算申报，每月进行初审、复审、汇总及结算；负责社会保险医疗费用年度清算的具体实施工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。

第四条参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构选择以下方式结算：

（一）普通门（急）诊统筹基金支付费用按“年人均限额”、“人员限额累计”等方式结算；门诊产前检查按“医疗服务项目”方式结算。

（二）指定慢性病门诊基本医疗费用按“医疗服务项目及周期限额”、“人员限额累计”等方式结算。

（三）门诊特定项目基本医疗费用按“医疗服务项目”、“医疗服务项目及周期限额”、“人次平均费用定（限）额”、“床日平均费用限额”等方式结算。

（四）本市指定单病种和指定结算项目医疗费用按“人次平均费用限额”等方式结算。

（五）本市指定单病种和指定结算项目以外的其他疾病（以下简称普通疾病）住院基本医疗费用按“人次平均费用定额”、“床日平均费用定额”、“医疗服务项目”、“总额预付”等方式结算。

（六）本市按有关规定确定的其他结算方式。

同一定点医疗机构的结算方式在一个结算年度中期不予调整。

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