宁夏改革医保支付 促使基层“守门”

近日，由哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦主持的这一项目，在银川召开了总结会，有关做法将进一步向宁夏全区推广。

不过，改革能取得较好效果，与宁夏试点县医疗市场相对封闭、参保者价格弹性大有很大关系。类似的做法在交通便利、经济发达的地区是否能奏效还需进一步验证。通过分级诊疗缓解“看病难”、“看病贵”，需要其他改革的配套。

乡村门诊包干

萧庆伦5月13日晚间接受21世纪经济报道专访时表示，课题组2008年在宁夏的调研发现，有些村已没有村医，并且县、乡、村三级各自为政，甚至竞争病源。因此始于2009年的这一试点，旨在通过医保支付方式的经济杠杆作用，提升基层医疗机构的服务能力，重建农村诊疗秩序。

改革首先致力于在基层建立门诊包干预付制。乡、村两级医疗机构获得的医保预付总额，包括按人头拨付的公共卫生经费，以及根据上一年度门诊人次和费用估算出的本年度门诊总盘子。

这笔钱不是一次性支付，而是结算周期之初预付60%，期末考核后再核发余下的40%。前者激励基层做大业务量，后者则对质量进行把关。同时，包干预付的基金实行节余自留，在乡、村两级平均分配，以促使基层合理诊疗合理用药。

据统计，试点的盐池县2013年乡村两级门诊人次达到24.37万，人均就诊2.02次，较2009年提高459%;另一试点海原县2013年乡村两级门诊人次达到73.72万，人均就诊2.1次，较2009年提高224%。两县的基层人均就诊次数，都明显超过对照组的1.5次左右。

为了加强乡、村两级的协作，课题组还规定，对所联系村医的培训，是考核乡镇卫生院工作绩效的一个重要指标，直接影响其收入。萧庆伦介绍，在这样的激励下，有的乡镇卫生院长主动推出“手牵手”活动，抽调医疗骨干培训村医。

其实，上述医保支付办法在国外相当普遍，通常和家庭医生制度紧密配合，使基层成为医保花费和参保者健康的双重“守门人”，是分级诊疗体系的重要组成部分。然而在国内，由于基层医疗机构服务能力普遍薄弱，加之没有强制基层首诊，医保支付方式尚未充分发挥作用。

课题组的人士介绍，宁夏农村地区交通不便，医疗网点相对较少，客观上使得参保者和基层医疗机构形成了一种类似于签约家庭医生制度的相对固定关系，因而改革效果较好。 2012年，宁夏自治区政府把试点范围由最初的盐池和海原两县，扩大到吴忠和中卫两市所辖的8个县(区)。

县级住院守门

宁夏医保支付方式改革的另一主要措施，是在县级医疗机构建立住院包干责任制。根据分步走的策略，这项试点在2012年才逐渐展开。同样根据历史基数估算出医保预付总额，按病种包干给县医院。如果县医院不能或不愿诊疗县内参保患者、而将他们转往上级医疗机构，发生的医疗费用也将从预付总盘子中扣除，包干医保经费节约有奖，超支受罚。

宁夏医保支付方式的改革，通过前述措施促使县医院成为住院“守门人”——不仅不会推诿病人，还会通过外请专家、加强培训等方式来提高诊疗水平，提高医保基金的使用效率。萧庆伦介绍，这一办法实行一年后半，某试点县医院就能够承担30%原来不会做的骨折手术。

为了把参保者留在县内就诊，除了技术的提高，服务也得到改善：某试点县医院主动把原来白色的病房刷成粉红色。

统计数据显示，2013年盐池县“县医院做住院守门人”的试点全面开展后，县外住院人次分流比例从上一年度19.4%下降到 18.8%，结束了每年增长近2-3个百分点的局面。县外住院费用的分流比例，则从2012年的57.6%下降到2013年的51.82%，扭转了连续多年的快速增长。

为了加强县、乡、村三级医疗机构的协调，试点项目拉开了报销比例的档次：村卫生室门诊报销70%，乡镇卫生院门诊报销50%，县医院门诊只报销35%。

宁夏卫生厅医改办主任王维成介绍，改革5年以来，试点县已实现县级以下医疗机构承担90%以上的住院服务，农村居民首诊在乡和村的比例达到95%以上，个人自付比例在县域内下降到30%以下。

不过，课题组成员也坦率表示，他们设计的医保支付方式改革能够取得比较好的效果，跟宁夏医疗市场相对封闭有直接关系。另外由于试点县属贫困山区，当地参保者价格弹性比较大，医保的梯度报销比例能够发挥杠杆作用。类似的政策在发达地区能否奏效还有待考察——在大城市及其周边地区，人们就医偏向高端，导致三级医院人满为患，给医保控费带来巨大压力。

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