东莞：建立真正意义上的全民公平医保

2014年6月23日，广东省政府办公厅公布了《2013年度珠三角九市实施珠三角规划纲要公众意见电话调查报告》，东莞市医疗保障以81.97的绝对高分位居九市首位。这充分说明了群众对东莞医保制度的认可，也是东莞医保制度改革22年成效的集中体现。今天，东莞医保制度已经不分职业性质、城乡身份、就业状态、户籍地域，只要工作和生活在东莞这块土地，所有机关企事业单位职工（包括外来务工人员）、城镇居民、农村农民、在校学生、自由职业（灵活就业）者等均可在同一个医保制度下同等参保缴费，同等享受财政补贴，同等享受医疗保障待遇，实现了医保的全民公平享有。

坚持循序渐进——“一个制度”的理想成为现实

东莞市医疗保险制度发展至今经历了五个阶段，重大政策调整四次。其中的五个阶段分别是：探索准备阶段（1992年3月到2000年4月），东莞市完成了对社会统筹大病医疗保险模式探索工作，并在运作过程中总结出来的许多经验教训为今后东莞医保制度发展提供了借鉴；高速发展阶段（2000年5月到2004年6月），东莞对医保制度实施第一次重大改革，建立了综合基本医疗保险及住院基本医疗保险两式并行的医疗保险形式，确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担以及基本医疗费由个人和社保共同分担的新型医疗保险方式。这一阶段，东莞不论参保人数规模、基金征缴还是管理服务水平，均走在了全省的前列。在改革中，东莞首次将外来务工的新莞人纳入基本医疗保险制度覆盖范围，为后来国家建立和完善农民工医疗保险制度提供了重要参考依据；城乡并进阶段（2004年7月至2008年6月），东莞依据企业职工医保制度模式（也称制度的“同轨”）建立了面向城乡居民的统一的农（居）民基本医疗保险制度，这是东莞医保制度第二次重大改革；城乡一体阶段（2008年7月至2013年9月），东莞通过“职工医保快车不加速，农居民医保慢车勤加速”，实现了两制度的对接与合并，彻底突破了医保的城乡二元分割和职工与居民间的分割，提高了全市医保的统筹规模和层次，进一步增强医保基金的抗风险和调剂共济能力，同时，依托“政府办、政府管”的社区卫生服务机构，开展社区门诊统筹，实现由过去“保大病、保住院”的单一保障模式向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变，全面提高了医疗保障水平；公平全民医保阶段（2013年10月起），实现了“一个制度”保障全民的理想目标，建立由“基本险”、“补充险”、“大病险”构成的统一制度，所有参保单位在参加“基本险（含大病险）”的同时，可以有选择地参加“补充险”。

坚持基本保障——群众分享了改革发展的成果

全民公平医保制度的改革，加上“低水平缴费、高标准享受待遇”的制度实践，提高了医保参保的吸引力，保证了制度“低水平、广覆盖”。到2014年6月底，全市基本医疗保险参保达621万人，而且随着外来务工人员在校就读子女（近百万人）参保试点的扩大，以及非本市户籍灵活就业人员参保政策的落实，医保制度将基本覆盖全市822万常住人口。
从缴费政策来看，东莞医保“基本险”从2000年开始就没有执行“统筹+个人账户”的结合模式，而是根据实际情况，只实行了“住院统筹”模式，参保缴费费率15年不变；即便2008年10月开展了社区门诊医保，也只实行“门诊统筹”，从而，提高了基金调剂能力和使用效率，有效降低了参保缴费水平。参保人每月缴费仅为“上年度全市职工月平均工资”的3％，其中住院统筹2个百分点，门诊统筹1个百分点。今年7月份开始，参保缴费按2013年度2506元的平均工资征缴，每个参保人只需要承担75.18元/月（其中财政为每个企业职工补贴5.01元/月，为每个农居民和学生补贴37.59元/月），缴费水平远低于全国企业职工缴费的平均水平。
从待遇政策来看，东莞更有其独特之处。医保“基本险”参保人，除住院和门诊医疗保障外，在不增加缴费的前提下，同时享受“重大疾病和意外伤害保障”和“生育医疗保障”。参保人住院医疗费用报销比例最高达95%（退休人员为100%），门诊基本医疗费按70%报销，不设封顶线；住院及特定门诊年度最高支付限额20万元，大病险的年度最高支付限额为30万元，另设20万元/年的意外伤害保障，累计后，年度最高支付限额达到70万元。女性参保人或男性参保人的配偶生育，并符合政策条件的，还可以享受顺产一次性2000元、剖宫产一次性3500元的生育医疗待遇。
44岁的石明礼来自重庆，是东莞镁达五金制品有限公司的一名职工，2014年3月31日因胆石症并胆囊炎住院，经过万江医院22天的住院治疗，总医疗费用10402.44元，报销9248.76元，实际报销比例达88.9%。
79岁的叶沃开是东莞市大朗镇居民，因支气管炎于2014年6月16日在大朗医院住院治疗9天，总费用8125.09元，报销7041.00元，实际报销比例高达86.7%。
36岁的祁智聪，公务员，2014年2月17日因生长激素型垂体瘤高脂血症在市人民医院住院治疗12天，总费用32526.84元。市人民医院属三级甲等医院，“基本险”住院报销比例只有80%，但是，由于该参保人除了参加“基本险”外，还参加“补充险”+“公务员补助”，此次报销29206.72元，实际报销比例达到了89.8%。
必须说明的是，东莞门诊医保开展整整五年时间，每年可引导近1200万人次的“门诊”下沉社区卫生服务机构，不但缓解了大医院人满为患的“就医难”现象，而且极大地解决了群众“看病贵”的问题。目前，社区门诊首诊的次均费用只有76元，报销比例65%左右，个人自付不到27元/次。例如，40岁的陈梅英，今年因急性支气管炎在高埗镇社区卫生服务中心门诊治疗，110.89元的医疗费，报销了68.7%，自己只要拿出34.67元。

坚持管理优先——保证了制度的效率与公平

无论是全民“一个制度”的构建，还是“较低缴费、较高保障”的实现，除了科学的制度设计之外，离不开管理体制机制和手段的创新。
2001年，东莞市成立社会保障局（下设社保基金中心），独立列入政府序列，全面管理所有社会保险政策与业务，避免了“条块分割”和“五龙治水”现象。社保局独立的话语权和主导权，有效解决了构建一体化医保体系中“多头”管理体制和“多样”管理模式的难点，以及由此造成的社保管理资源浪费、医保管理的效率和质量不高的问题。
同时，东莞社保局不断加大探索力度，在严格执行“三大目录（用药目录、诊疗项目和医疗服务设施范围）”的基础上，通过优化管理制度，加强对定点医疗机构的监管，规范医务人员的医疗行为和参保人的就诊习惯。从2008年开始，住院医疗费结算方式逐步调整，由过去的“总量控制、定额结算”为主体的人头定额结算方式，调整为现行的“总额预付”结算方式；门诊医疗，则坚持对参保人执行“指定社区首诊，逐级转诊”的就医政策，对社区卫生服务机构实行按人头付费，严格执行“总量控制、定额包干、超支不补、结余奖励”的做法。近几年，东莞市医疗保险基金运行一直保持较好的运行状态，医疗费用增长势头得到有效控制，大大降低了医疗保险基金运行风险，实现了医、保、患的三方共赢。
在医保管理手段上，东莞坚持信息化和社会化管理的结合。以“城乡一体化社会保险管理与服务平台”为依托，与全市社保经办机构、市内外定点医药机构、银行、参保单位、相关政府部门等网网相连，打造以社保信息系统为中心的公共服务网络，加上人手一张的社保卡，以及“社保卡诊疗一卡通”系统的建设，医保的社会化管理服务水平得到极大提高。参保人在定点医药机构看病、购药均可通过信息系统进行现场结算，极大方便了参保人，减少了社会成本。到2014年6月底，全市101家定点医院（市内68家，市外33家）、168家定点药店、391家定点社区卫生服务机构、19家定点门诊部，除市外3家定点医院外，全部实现了电脑联网结算，近年来现场结算率始终保持在99%以上。
在东莞医保事业的发展过程中，有许多值得回味和总结的地方，其中最主要的一点是，东莞医保从起步之初，就大胆突破思维瓶颈，以战略的意识、长远的规划、普惠民生的意愿，一步一个脚印地落实着“人人公平享有基本医疗保障”的理念。围绕这一理念，东莞很好完成了医保从“制度体系”到“管理服务”的顶层设计，做到了医保的“保基本、分层次、广覆盖、可持续”，也赢得了全社会的广泛赞誉。

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