北京市城乡居民大病保险办法七月起施行 最高报销比例达70%

为减轻本市居民基本医疗保险参保人员大病医疗费用负担，天津市政府发布《天津市城乡居民大病保险办法》。《办法》规定，今年7月1日起，参加本市居民基本医疗保险的人员，其患病住院(含门诊特定疾病)治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，在政策范围内年度累计个人负担金额超过上一年度本市居民人均可支配收入的，超过的部分纳入城乡居民大病保险(以下简称大病保险)保障范围。

大病保险的基本原则

建立大病保险制度重点保障参保人员负担的高额医疗费用，以避免家庭灾难性医疗支出。大病保险为政府主导，商业保险运作，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，以及监管指导。大病保险由承保保险公司独立核算，自负盈亏。

大病保险的保障范围

凡参加本年度天津市城乡居民基本医疗保险的人员，其患病住院(含门诊特定疾病)治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，在政策范围内年度累计个人负担金额超过上一年度本市居民人均可支配收入的，超过的部分纳入保障范围。

大病保险的筹资待遇标准

大病保险实行全市统筹，保险资金按照规定标准从居民基本医疗保险基金划拨筹集。大病保险待遇水平按照“分段计算、累加给付”的原则确定。其起付标准、给付比例、最高支付限额的确定和调整，由市人力社保部门会同市财政部门提出意见，报市政府批准。

2014年度待遇标准已确定为：参保人员住院（含门诊特殊病）治疗，符合医保政策范围内个人负担医疗费用，起付标准为2万元，最高支付限额为30万元，报销比例分为三段，2万元至10万元（含）之间报销50%、10万元至20万元（含）之间报销60%、20万元至30万元（含）之间报销70%。

大病保险的待遇结算

参保人员大病医疗费用实行联网结算，个人只需承担应由本人负担的费用，其余费用由大病保险资金与医疗机构直接结算。未能实行联网结算的，按照规定程序及时办理。此外，参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院，也纳入大病保险给付范围。

此次制定的城乡居民大病保险制度注重与本市基本医疗保险制度、城乡医疗救助制度相互衔接。经基本医疗保险、大病保险报销后，个人实际医疗费用负担仍然较重的，由承保保险公司根据大病保险资金支付情况、大病患者家庭经济情况以及需要帮助的人数情况，每季度实施一次大病保险特殊帮助。对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。经基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后，个人实际医疗费用负担仍然较重的，继续由医疗救助资金按照规定每半年给予一次特殊救助。

因大病保险费用结算发生争议的，可以向市医疗保险结算争议调处委员会申请调解。参保人员或医疗机构及其工作人员，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取大病保险待遇的，由市医疗保险监督检查机构根据医疗保险有关规定责令退回骗取的资金，并依法予以罚款处罚；情节严重的，依法追究其刑事责任。

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