少儿医保相关政策详解

【新闻背景】

自2007年6月18日《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》(草案)通过之后，深圳市从9月1日起正式开始实行少儿医保制度，在全国率先实现“全民医保”，当年就惠及了全市70万少年儿童。2009年9月25日，深圳中海医院继成为“深圳市城镇职工医疗保险、工伤保险、农民工保险、生育保险”定点医院之后，顺利加盟“深圳市少儿医疗保险”定点医院，惠及布吉及周边地区数十万参保人。作为新增的一个医保险种，很多市民对“少儿医保”的相关政策知之甚少，有些人对自己孩子够不够参保条件不甚了解，有些人不清楚参保的具体流程，还有人想知道入保之后医疗费用究竟如何报销、能报销多少等等，本报记者针对市民的诸多疑问特别采访了深圳中海医院医保办梁洪主任，帮助市民提高对“少儿医保”的认识。

答记者问

■哪些少儿可参保?

记者：据统计，全市共有学校和幼儿园1419所，涉及参保人数102.6万，是不是所有在校学生都可以参加少儿医保?

梁洪：不能一概而论。参加“少儿医保”必须符合下列条件：1.本市户籍0-18岁少儿(含市外定居少儿);2.父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上，在本市中小学和托幼机构在册的非深圳户籍少儿。并符合国家计划生育政策。深圳中海医院自纳入少儿医保定点医院1个多月以来，已经接收了32名住院医保少儿患者。据了解，有很多患儿完全具备参保条件，可能由于家人较少关注这个事情，反而是来到医院就医时才对少儿医保有所了解，现在每天基本上都有市民来医保办公室咨询参保事宜。

记者：我市少儿医保的缴费标准是多少?符合申办规定的少儿如何申请?

梁洪：参保人每年每人缴费150元(缴费年度为当年9月到次年8月，其中参保少儿监护人缴纳75元，财政补助75元;深圳户籍低保家庭少儿应交的费用由福利彩票基金承担)。

符合办理条件的少年儿童，在校少儿(不含低保家庭少儿)，由所在学校在每学年的9月收集学生参保资料后统一向社保机构申办;未入校入园及市外定居的，未满18周岁的本市户籍少儿，直接向户籍所在地社保机构申办，也可以到已开通此项业务的各街道劳动保障所申办。本市户籍的低保家庭少儿由所在区民政部门统一向社保机构申办。值得注意的是，新生儿须在出生后两个月内办理参保手续，方可从出生之日起享受少儿医保待遇，否则须有3个月等待期，即自申请后第4个月才能享受少儿医保待遇。

■参保少儿可享受哪些待遇?

记者：市民普遍关心的问题是参保后能享受哪些待遇?医疗费用报销比例有多少?如何报销?

梁洪：参加少儿医疗保险可享受住院及大病门诊的医疗保险待遇。参保人每次住院发生的起付线以上的基本医疗费用，或每次大病门诊发生的基本医疗费用，在年度最高支付限额内的，5000元以下部分，少儿医保基金支付80%;5000-10000元部分，少儿医保基金支付85%;10000元以上部分，少儿医保基金支付90%。少儿医疗保险年度最高支付限额与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩，连续参保4年以上的可享受最高支付限额20万元。

值得提醒市民注意的是，为了方便记账，参保人应选择具有“少儿医保”定点医院资质的医疗机构住院。比如：深圳中海医院就是少儿医保定点医院，那么在中海医院住院的少儿，其住院产生的费用直接由中海医院进行记账;如果参保少儿在非定点医院住院，只有看急诊才能享受医保，且其住院费用不能记账，必须先自付现金，待出院后按参保属地就近到市社保分局审核后才能报销。这样一来，办理手续比较麻烦，报销流程也比较复杂，还要耽误参保人的宝贵时间。

记者：大病门诊医疗保险待遇中所指的大病有哪些?普通门诊何时才能纳入保险范围?

梁洪：大病门诊包括白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后的抗排异药物治疗的专科基本医疗费用。

早先，社保局在面向社会调查少儿医保使用情况时，发现参保人反映孩子生病主要是发烧感冒等普通病，而这些占孩子治疗绝大部分的普通门诊费用却无法使用医保卡支付，只能刷父母的卡。目前社保局正研究少儿医保享受门诊待遇的相关政策，将少儿医保纳入门诊，也可通过统筹的方式解决。据了解，此项提议的草案已经上报市政府，暂时还没审批下来，市民只能耐心等待。不过，家长要有思想准备，因家庭一年的医保缴费仅75元，如果实行普通门诊报销，可能要提高缴费标准。

答市民问

什么是少儿医保的住院起付线?

罗湖陈女士：上个月我儿子生病，在市内×医院住院2天，共花了368.82元，我们家小孩是2008年上半年参加的少儿医保，可是医院却说不能报销这笔费用，说没到起付线，这是怎么回事?

中海医院医保办主任梁洪：“住院起付线”是指参保人在住院时首先由个人承担的部分，起付线标准以上才能按比例报销，通常也称为基金支付的“门槛费”。设定住院起付线主要是为了控制小病大养，防止可在门诊治疗的小病收治住院而浪费医保基金，使医疗保险基金真正用在有大病的参保人身上。

医保政策规定，住院医保根据医院等级设置有不同的“住院起付线”，市内一级及以下医院的起付线为300元;二级医院为400元;三级医院为500元;市外医院为600元。陈女士您所指的“市内×医院”是一所二级医院，医疗费用未达到“住院起付线”，因此不能给予报销。

非少儿医保定点医院费用如何报销?

布吉廖先生：我的小孩刚满5个月，由于最近天气异常，宝宝感冒好多天一直不见好转，某天夜里忽然病情加重，呼吸急促，我连夜抱着孩子赶往附近医院，医生说是急性肺炎，需要立即住院治疗。由于这家医院不是少儿医保定点医院，住院费用不能进行记账，出院之后必须自己去社保局报销，我想知道自己垫付了住院医疗费用后，去社保局报销需提供哪些证明材料?

中海医院医保办主任梁洪：在非少儿医保定点医院住院治疗，只有在急诊的情况下才可以享受医保报销。在此提醒家长，除非紧急情况，应尽量选择少儿医保定点医院就医，产生的住院费用可直接由医院记账，避免不必要的麻烦。

廖先生到社保局审核报销住院费用时，必须出具以下证明材料：

1、住院原始收费收据;

2、费用明细清单;

3、住院病历复印件(加盖医疗机构公章);

4、疾病诊断证明书;

5、孩子本人的少儿医保卡;

6、父母或其他法定监护人的银行存折原件及复印件。

另：如果参保人因急病在市外医院住院的，还应在入院后1个月内，以电话、电子邮件等方式向市社保机构办理市外就诊登记手续。

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