社保局回应“社康看病贵了但并不吃亏”

【导语】：称享受的补贴远超个人账户增加支付部分，并不吃亏。

最近，本报连续报道公立医院医药分开改革，社康中心实施一般诊疗费后，综合医保参保人却反映“去社康看病还贵了”。

记者昨天从市社保局获悉，此次改革并非社保政策调整，医保待遇支付方式没有变化，没有提高个人自付费用：住院医保、农民工医保参保人没有个人账户，一般诊疗费由社区门诊统筹基金负担70%，个人自付30%;综合医保参保人有个人账户，在社康就诊医疗费全单“打七折”，个人账户支付70%，统筹基金补贴30%。而实际上，综合医保参保人社康看病全单已“打七折”之后，享受补贴远超因取消药品加成等一般诊疗费个人账户增加的部分，并没有吃亏。

门诊支付方式不同致个人支付标准有异

据了解，7月1日，我市医药分开改革全面启动，基层医疗卫生机构的门诊收费，统一实施一般诊疗费“打包”收费，社康中心一般诊疗费，由原来门诊分别收取的挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本几个收费项目合并而来，收费标准为10元/次。但有部分综合医疗保险参保人反映：“综合医疗保险参保人个人账户支付了7元，统筹基金支付3元;而住院医疗保险和农民工医疗保险的参保人，只需个人支付3元，统筹基金支付7元，对于综合医疗保险不公平。”

对此，市社保局新闻发言人黄险峰解释说：“此次改革并非社保政策调整，医保待遇支付方式没有变化，没有提高个人自付费用。为什么会造成住院医保、农民工医保参保人一般诊疗费自己只支付3元，综合医保参保人个人账户却要支付7元?这是由于现行医疗保险参保人门诊待遇的支付方式不同。”

具体来说，住院医保、农民工医保参保人没有个人账户，绑定社康看门诊，门诊费由医疗保险社区门诊统筹基金和参保人按比例分担。其中，属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由统筹基金按80%和60%的比例支付，个人分别承担20%和40%。基金对每人每年的最高支付限额为800元。平均而言，社区门诊统筹基金和个人的支付比例分别为70%与30%。由于一般诊疗费本质上也属于门诊费用，因此，一般诊疗费由社区门诊统筹基金按现行比例支付，即由门诊统筹基金负担 70%(7元)，个人自付30%(3元)。

综合医保建立个人账户，门诊费用由个人账户支付。综合医保参保人在社康就诊医疗费全单“打七折”，即由统筹基金补贴30%，个人账户支付70%。因此，综合医疗保险参保人在基层医疗卫生机构就诊的一般诊疗费，也按同样比例由个人账户支付70%(7元)，大病统筹基金支付30%(3元)。

综合医保参保人没有吃亏

“实际上，综合医保参保人在社康门诊就医30%由大病统筹基金支付，也就是全单已‘打七折’，而不仅仅是一般诊疗费由统筹基金支付30%，实际上享受的统筹基金补贴，已远超过由于取消药品加成等设立一般诊疗费个人账户增加支付的部分。”黄险峰说，以2011年我市相关数据为例，2011年我市社康中心次均费用49.2元，其中药品费用27.8元，诊疗费用21.4元，药品费用约占门诊医疗费用的60%，按药品平均加成15%计算，药品加成部分的费用实际上占门诊总费用的9%(60%×15%，约为4.17元)，而统筹基金的补贴为门诊总费用的30%(约为14.8元)。

参保人总体待遇提高了

实施社康中心一般诊疗费“打包”收费后，有些参保人反映“去社康看病还贵了”。对此，黄险峰算了一笔“明白账”：部分综合医疗保险参保人反映社康中心实行一般诊疗费后其门诊费用增加的，实际上是其个人账户多支付了7元一般诊疗费，但不用另行支付挂号费(1元)、诊查费(3元)、注射费(平均2元，其中静脉注射9.6元、肌肉注射1.2元)，以及药事服务成本(原药品加成部分)。可见，实施一般诊疗费后，对不需注射的患者而言，个人账户实际上多支付了3元，对需要进行肌肉注射的患者而言，多支付了1.8元;所以这2类人员会感觉“去社康看病还贵了”;但对需要静脉注射的患者而言，则少支付了6.6元(1+3+9.6-7)，他们就会感觉“去社康看病便宜了”。一般诊疗费从横向来看，是所有门诊患者就医费用的均摊，体现的是一种社会分担;从纵向来看，个人这次看病不需要注射，但下次看病可能就要注射，所以对于每个人来说，可以实现不同时段的均衡。

此外，为配合改革，市社保局对住院医疗保险和农民工医疗保险绑定社康所支付的门诊统筹资金的标准，由6元提高至8元，增幅为33.3%，也完全弥补了因取消药品加成而导致医疗机构收入的减少，保障参保人的待遇不受影响。黄险峰表示：“取消药品加成和统一收取一般诊疗费后，医疗保险参保人的待遇没有降低，医疗保险基金支付给定点医疗机构的标准略有提高。 ”

“社保局回应“社康看病贵了但并不吃亏””由中国社保网收集整理编辑。

本文地址：http://www.shebaodata.com/xinwen/3870.html

为了社保知识的普及、信息的传播，中国社保网欢迎您转载分享。但请注明文章出处并保留完整链接。否则我们将保留追究其版权责任的权利！