医保医生管理制度要如何落实

【导语】：22个省57个统筹地区出台了本地医保医生管理办法，可真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制等，还有任重道远。

作者单位：中山大学岭南学院

我国医保改革的诸多制度都经历了“自下而上”的制度创新和“自上而下”的两个过程。本世纪初，在我国医保制度改革的试点地区，一些城市已经开始试行医保定点机构服务医生的管理。到2012年4月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，正式要求“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。因此，第一次在全国范围内开始大规模实施医保医生管理制度，一共有22个省57个统筹地区出台了本地医保医生管理办法，如执业医生过渡为医保医生、成立医保医生管理小组等。可是要让这一制度取得实效，真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制等，还有任重道远。

我国医保医生管理制度实施现状

在国务院《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》出台后的一年中，医保医生管理制度在全国得到了一定的推广，但是各地的制度仍停留在医保医生的认定上，多数地区的医保医生管理制度缺乏实际的运营，从而无法实现“对于医务人员服务行为的监管”。目前医保医生管理制度得不到有效落实，主要因为该项制度存在以下缺陷：

管理部门职责分工不明确。医保医生的管理，例如医保医生服务价格的监控，医保医生执业资格的评判等，都与物价局、卫生局、监察局等部门的职能范围有所交叉。如果各部门职责分工明确，则可以实现协同工作，提高管理效果，反之则会导致各部门互相推卸责任，管理制度得不到落实。

医生行为评估体系缺乏具体考核标准。各地医保医生管理制度的核心都是医生的信用管理，即对医生行为进行考核，一旦发现违规行为，医生就会受到降级、退出等处罚。其中，医生行为的考核直接决定着信用管理的有效性。但目前各地医生行为的考核标准以定性描述为主，缺乏定量指标，这就导致制度的可操作性大大降低，增加了人为操作的空间。

管理中缺乏信息化技术监测手段。信息化管理是对医保医生提交的医保支付申请进行考核，主要包括三项内容：一是资格审核，只有获得处方权的医保医生所开的处方才能得到系统的认可;二是目录核对，只有在医保《药品目录》和《医疗服务目录》范围内的药品和项目才能得到系统的支付确认;三是额度限制，当参保者所配药品超过正常剂量时，系统会发现异常并自动警示。信息化管理是目前提高工作效率最为有效的途径，也是发达国家普遍采用的医保医生管理的核心技术手段。但在各地的医保医生管理制度的实施过程中，除了个别地区作出有益尝试，大部分地区的信息化监管仍处于空白，对于医生行为的监管甚至停留在人工抽查或者举报的机制上，根本无法满足日常监管的需要。

我国医保医师制度的分类与内涵

目前我国的医保医生管理制度可分为三类，分别是医保医生定岗管理制度、执业医师医保处方权制度以及医保医生协议管理制度。医保医生定岗管理制度侧重医保医生的积分制管理，即经办机构对医疗机构的医务人员实行实名制信用记分;执业医师医保处方权制度侧重医师资质的认定，医生只有按文件规定取得医保处方权后，其医疗服务产生的费用方能进入医保基金支付范围;医保医生协议管理制度侧重医保医生的协议化管理，每一名医师必须签订《定点医疗机构医保医生服务协议》，医生必须持证上岗，打破了医保医师“终身制”。

三项制度的侧重点各有不同，但核心都是为医保医生建立专门的信用档案，通过实行资格准入和日常工作考核，对每一位医保医生的服务质量以及是否存在浪费和诈骗医保基金的行为进行监督，达到保证医保基金的安全、保障参保人利益的最终目的。

如何落实医保医生管理制度

落实医保医生管理制度，首先必须弥补制度中存在的缺陷，增强制度的可操作性。

出台相关法律法规。我国《社会保险法》第三十一条虽然提到了医保医疗服务行为的规范，但并没有对医保医生的管理以及各方的权利和义务作出明确的说明，无法在实际的监管中发挥作用。所以，应该在法律法规方面作出有益尝试，提高管理部门的执行力，促进医保医生的自我约束。

与我国医保改革的步伐相协调。我国医保制度正在经历着大规模的调整和完善，其每一项改革都与医保医生息息相关，主要包括付费方式的改变、居民基本医疗保险的城乡统筹以及重大疾病保障机制的建立。这三项医保制度的改革都会使医保医生管理工作的重点、负责管理的部门和人员等出现不同程度的调整，所以医保医生管理制度必须时刻关注医保的发展动态，使管理的各项规定始终与医保的其他制度相契合。

引入社会力量参与监管。引入社会力量是指与专业评估机构合作以及接受社会公民的监督。专业评估机构可以承担医保医生管理工作中的技术工作，例如信息化监测技术，从而大大提高医保医生管理的科学性及工作效率。另外，可通过信息公开、匿名举报等措施加强社会监管。在美国，政府鼓励老年人积极参与监督医保基金诈骗和浪费，还成立专门的老年人医疗保险监察项目。该项目一方面鼓励参保人及时复查自身医保报销信息，另一方面不断完善宣传教育，从项目开始运行至今，已经对2500万社区居民进行了医保基金监管的宣传和教育。实践证明，社会公民的监督力量也可以在管理中发挥积极作用。

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