烟台社保政策:职工患病如何报销 一年最高可报

“职工患病一年最高能报销多少钱?”“医保个人账户划入金额标准是什么?”…… 昨天上午，烟台市社保中心有关工作人员对市民提出的热点问题进行了一一解答。

职工患病一年最高可报33.5万

烟台社保中心有关工作人员表示，城镇职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准为：一级医院200元，二级医院400元，三级医院600元;恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放、化疗住院的，只扣一次起付线。

大病患者的门诊医疗费用，符合规定的由统筹基金按85%支付。尿毒症患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。

慢性病门诊实行起付线和限额管理。慢性病起付标准：300元。慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分按80%支付，一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。

患有多种慢性病的参保人员目前暂按一种认定，以后将根据统筹基金收支状况适时调整。 大病和慢性病鉴定细则及程序，由市人力资源社会保障行政部门会同有关部门另行制定。

在一个医疗年度内，统筹基金支付住院费用、统筹病种(大病、慢性病)门诊费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最高支付限额为18.5万元。

超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，通过大额救助金解决，大额救助金由个人缴纳。在职职工和退休人员按年度一次性缴纳大额救助金，标准为每人每年36元。符合规定的医疗费用由大额救助金按90%支付，一个医疗年度内最高支付限额为15万元。即职工患病一年最高可报33.5万。

个人账户划入金额依年龄而定

职工基本医疗保险个人账户是由用人单位及参保个人共同缴纳的医疗保险费组成，按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素，以一定比例计入医疗保险个人账户金，主要用于门诊购药和支付住院医疗费用个人负担部分。建立基本医疗保险个人账户的目的在于为参保人员年老、体弱、多病时积累医疗基金。基本医疗保险个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

一些城镇职工都曾经有这样的困扰：个人账户里钱越积越多，而自己一年难生一次病。因此一些市民转而开始使用这些钱购买非药品，然而随着年龄的越来越大，看病所需要的费用越来越高，可以治病的钱却都被自己以前花掉了。

针对这一现象，市人力资源和社会保障局经过反复测算决定推行新的个人账户金划入标准。新标准将年龄当做最主要的考虑因素，适当照顾老年人员，将35岁和45岁当做划入金不同标准的分界点。

眼下，个人账户金划入标准将改变如下： 35周岁及以下的在职职工=本人月缴费工资×2.3%;35至45周岁的在职职工=本人月缴费工资×2.7%;45周岁及以上在职职工=本人缴费工资×3.4%;退休人员=年龄×1.5。

自行要求剖宫产按顺产标准计发生育津贴

烟台社保中心有关工作人员表示，除急诊、急救外，女职工进行产前检查、住院分娩、计划生育手术的，应当到市人力资源社会保障行政部门确定的定点医疗机构和计划生育技术服务机构实施;各定点医疗机构应根据相关规定，严格掌握剖宫产指征，提高自然分娩率。经定点医疗机构诊断，女职工确需实施剖宫产生育的，按规定享受剖宫产生育津贴和生育医疗费;无指征自行要求实施剖宫产手术的，按顺产标准计发生育津贴和生育医疗费。

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