山东烟台开发区社保中心打击欺诈骗保守护好老百姓的“救命钱”

2018年11月14日，央视“焦点访谈”栏目曝光了沈阳市济华医院、沈阳友好肾病中医院内外勾结，骗取医保费用的问题。该事件发生在全国开展打击欺诈骗取医保基金专项行动的关键时期，影响极为恶劣，同时也医疗保险基金的安全运行工作敲响了警钟。

针对“沈阳骗保”事件，山东省烟台经济技术开发区社会保险中心立即开展学习，同时采取以下措施，来防范“骗保”事件，保障基金安全：

（一）培养高素质、高效率的专业稽查队伍 

医疗保险稽查人员要有对医药学有一定研究，理论和实践经验都较为丰富的医学专业人员，也要有纪律性、原则性及专业性较强的会计及审计人员，此外还要邀请权威医院的相关科室专家来协助稽查工作的顺利进行。同时需要定期对稽查人员进行专业培训，建立一支素质高的稽查队伍，确保稽查工作的有效展开。 

（二）规范程序并严格操作 

为确保稽查工作高效有序的开展，必须依据相应法律法规和实践经验，制定出一套科学完整的稽查程序，并根据程序进行操作。在实际工作中，要了解真实情况，掌握全面详细的资料，对发现的问题要详细做好记录，保证事实清楚，确保证据确凿。 

（三）加强社会监督 

医保部门要设立专门进行咨询和投诉的机构，以此来加强社会监督，使稽查工作的顺利展开拥有一个强有力的保障。对于一些提供有价值线索的群众要给予一定的奖励，鼓励更多的社会公众加入到医疗保险的稽查工作中。 

（四）加大宣传力度 

通过报纸、电视、广播等多种渠道，全方位的进行医疗保险宣传，提高参保群众对医疗保险的认识，从而间接地促进医疗保险稽查工作的深化，提高稽查的成效，更好地维护广大参保职工的切身利益。

在加强自身要求的同时，我们也对辖区内的定点医疗机构提出了以下要求：

（一）加强内部管理，降低风险 

加强对每一环节费用支出的审核力度，层层严格把关，实行岗位责任制，把具体责任落实到个人，提高费用审核以及报销的精确性和科学性。同时，费用的审核及支付人员要采取岗位轮换制，对于特殊案例医保管理部门要进行集体审核，防止弄虚作假。 

（二）完善稽查流程，明确稽查任务 

新一轮医疗机构的改革，把医院逐步推向市场，由于医院是医疗市场主要的提供者，它追求的是利益最大化，这就造成了医疗保险基金的支出大幅增加，不合理成分居多。面对各种各样的造假手段，相关部门需要组建一支专业、高素质的稽查队伍，完善稽查流程并且明确稽查任务，促使医疗保险工作顺利展开。 

（三）充分利用计算机技术 

随着计算机技术的快速发展，人们的生产和生活更加便捷。医疗保险稽查工作也应该充分利用计算机技术的便利，实现定点医疗机构以及医疗保险机构间的双向联网，实时进行严格监控，并且依靠信息化建设来实现高质量、高效率和高层次的管理，一旦出现违规现象，及时发现并制止，从而避免了花费大量人力、物力和财力进行事后稽查的弊端。

医保基金是老百姓的“救命钱”，各种形式的骗保行为既扰乱了医疗保障运行秩序，侵占了他人医保资源，更是触碰了道德底线、法律底线，必须严打严惩。作为医保稽查部门要通过数据分析、信息化监控等有效手段，形成高压态势，肃清不良风气，同时不断创新监测监管方式，有效延伸医保监管巡查触角，为医保基金安全运行保驾护航。

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