欺诈“零容忍” 管好“救命钱”——杭州市江干区开展打击骗取医保基金专项行动侧记胡晓东金小兰顾轶

近期，浙江省杭州市江干区人社局联合卫计、市场监管等部门的工作人员组成检查组，对全区医保定点医药机构进行现场检查，开展了一场打击骗取医保基金的专项行动。

快速行动：

随机抽查定点医药机构

为掌握真实情况，检查组在不通知、不打招呼的前提下，在全区随机抽查10家定点医药机构，进行全面检查。 “受人员、技术等条件所限，我们一时难以对全区所有定点机构同时展开检查，但通过随机抽检，发现问题后在全区通报并开展整改督查，起到‘以点带面’的作用。”检查组负责人介绍。

检查组采用“查、看、访、谈”的方式，对抽取的定点机构进行全方位检查，极力规避检查工作的片面性等弊端。

“查”，就是查阅定点医药机构的医保管理相关台账资料，包括药品和非药品的采购发票、药品台账、药品实物、会计账目、执业医师资质、机构卫生执业许可证等。

“检查组这一套查看下来，可以说是对我们药店的所有情况查了个底朝天，及时帮我们查找存在的问题，我们好及时整改。”被抽中的杭州市某药店店长刘芬，对检查组的检查工作印象深刻。 “一环扣一环的材料原件、原始数据，都要求对上，否则就要出问题。”

“看”，就是现场观看医务人员的诊疗行为过程。如提供医疗服务时，是否校验参保人员医保卡，是否存在默许患者持他人的医保卡冒名就医的情况，是否存在主动为患者冒名就诊提供方便的情况，病历记载是否符合规定，是否严格根据病情提供医疗服务等。

“我和老伴一直在这家医院看病，医生看病过程也很规范，都是严格按照医保规定的流程进行检查和收费。前几天我看病时，正好看到检查组现场查看医生的诊疗过程，他们对医生的每一个操作过程都严格检查，甚至病历本的每一个字都要求规范书写并逐一核对。这让我们看病更放心了。”江干区退休人员吴桂英，原来在一家公司从事社保专管工作。懂得医保知识的她前几天在医院看病，正好遇上检查组检查。看了整个检查过程后，她满是赞许。

“访”，是通过对就诊病人进行现场访问，听取他们对定点医药机构的意见和建议，询问病人对医生使用医保目录之外的药品、检查和服务项目等是否征得参保病人或家属同意。

“谈”，即对定点医药机构的工作人员进行约谈。着重询问他们是否违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药；是否在参保人员结算时以会员积分等形式赠予小礼品；是否存在串换日用品、副食品、保健品等骗取医保基金的行为。

“在检查中， ‘访’和‘谈’都是针对人来进行的，一类是病人， 另一类是定点机构的工作人员。这两种方式都很重要，通过对话可以发现很多信息，一旦出现前后矛盾或是逻辑错误，我们就可以和前面的材料结合起来再审核，从中发现问题。”多次参与江干区定点机构检查工作的检查组成员王建明，一直很重视与病人和工作人员的“访”和“谈”。谈到这些方式的效果时，他表示： “以往，在材料检查和现场查看中都没有发现问题，但通过和病人、工作人员的谈话却能发现不少问题，所以在我们的检查中会经常用到这两种方式。”

注重实效：

发现问题逐一整改到位

在专项检查中，检查组对抽取的定点机构进行了全面检查。为确保检查不漏环节、不留死角，检查组先后与16名医药机构工作人员进行了约谈，盘点了130多种药品，走访了数十位病人及其家属……

从检查结果来看，查出的问题多是操作环节不规范，如个别定点机构默许患者持他人的医保卡冒名就医，个别药店的药师、营业员进行代刷卡、代配药、代签名，部分药品、耗材账实不符，财务账册混乱，监控不能正常使用等。

“对在检查中发现的问题，不论问题大小和性质怎样，我们都向对方出具书面整改通知，要求在规定的时间内必须完成整改，否则就按照相关规定进行处罚甚至终止医保定点协议。”就检查中发现的问题，检查组负责人明确表态， “与此同时，我们对查出的问题进行汇总上报，向其他定点机构作出通报，要求自查自改，迎接下一轮的随机检查。”

江干区通过开展专项行动，有效确保了医保基金的安全运行。下一步，他们将着力做好辖区内定点机构的医保督查、指导和服务工作；完善医保监管体系，加大医疗保障反欺诈工作力度，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性；完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

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