医疗保险理赔申请书怎么写？保险理赔申请书格式

现在社会中各种保险理赔无法到位的问题层出不穷，其中许多问题都是因为文书不到位或者未能遵照相关规定。如果我们对于相关法律条文不了解的话，我们就会使自己的权益受到损害，那么最新医疗保险理赔申请书怎么写呢？以下是小编为大家总结的资料，希望对您有所帮助。

最新医疗保险理赔申请书怎么写：

保险理赔申请书格式（一）

被保险人/出险人信息 投保单位

被保险人姓名

联系电话

团体保险理赔申请书

职业及工作地点

性 别

年龄

证件号码 手机号码

员工信息 （出险人如为员工本人，此栏可省略） 员工姓名

证 件 号 码

与事故者关系

联 系 电 话

事故经过（意外事故填写）

事故经过描述：

理赔事项及金额（费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-其他） 诊治日期 费用类别

备 注： 其它告知事项：

被保险人是否已获得/正在申请/准备申请其他保险公司、社保、其他福利保障计划或第三者的给付或补偿：Ｏ是 Ｏ否 若为是，请详述其它公司或机构名称：

被保险人是否需要分割单：

Ｏ是 Ｏ否 若为是，请提供医疗费用收据的复印件。 声明与授权：（签名前请再次核对所填资料是否完整无误）

1、本人声明所提交的全部证明文件资料（包括本申请书填写的内容）均属实，并作为保险事故的凭据；

2、本人授权中英人寿保险有限公司及代表向任何医院、医生、公安部门、保险公司或相关组织机构查询、复印或以其他方式取得有关保险事故的相关材料；

3、本人授权中英人寿保险有限公司将理赔款项划帐至指定银行帐户，即本人工商银行的工资帐户：

开户行城市： 帐号： ），若转帐成功即视为本人已领取相应款项。 4、本人已知悉贵公司理赔完毕后将保留已报销的票据并不接受退还票据的申请。

原 因

就诊医院

合 计：

收据金额 收据数量

投保单位盖章： 申请人签名： 日期：

保险理赔申请书格式（二）

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下：

1.申请标题;

2.正文：当事人概况。病原情况;

3.住院地点、时间、开支状况等;

4.提出要求;

5.落款（供参考）。

保险理赔申请书范文：

1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;

2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

第五项申请人签名

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XX保险公司 ：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。2011年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼

申请人 XXX

XX年XX月XX日

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