多地“亮剑”揭露医保骗保新套路

据新华社成都12月3日电 日前，国家医保局部署在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”。长春、唐山、乌鲁木齐等多地也陆续公布打击欺诈骗取医保行为专项检查结果。记者调查发现，一些医院骗保手段花样翻新，出现各种“升级版”。

地方医院违规比例高

近期公布的专项检查结果显示，一些地方违规医院数量大、占比高。

唐山市医保局通报“2018公立医院专项检查行动”情况，该市本级24家公立医院中20家存在医保违规问题，违规率超过八成；乌鲁木齐市人社局通报，41家医疗卫生机构因违规而被退出医疗服务协议管理；长春市人社局专项检查了1166家医保定点服务机构，其中761家定点服务机构存在违规行为。

记者注意到，不仅民营医院，一些公立三甲医院也存在违规行为。长春市内不少公立三甲医院和知名民营医院都在处罚名单内：吉林大学中日联谊医院、长春市中心医院、长春拜博口腔医疗管理有限公司净月口腔门诊部等机构，分别被处以拒付违规费用、扣除年度考评分数、责令整改等不同程度的处罚。

有的医院屡查屡犯。例如，吉林新华医院在今年检查中被发现违规，而在2013年的专项检查中，这家医院已经出现过挂床住院的医保骗保行为。

各地专项检查显示，不少违规医院涉及金额较大。长春市761家医保定点服务机构医保违规金额达1000余万元，四川11家涉案民营医院涉嫌骗取国家医保基金5400余万元。

骗保套路花样翻新

记者在四川、吉林、湖南等多地调查发现，目前骗保手段出现各种“升级版”。

———虚构支出、伪造病历是常用花招，甚至半公开集体造假。鞍山市某医院原院长李某在职期间，以“为医院创收”为名，呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等，骗取医疗保险金。近期，辽宁省鞍山市中级人民法院对此案作出终审判决，李某因合同诈骗罪被判处有期徒刑10年，并处罚金10万元。

———过度医疗、诱导性看病，患者、医保“两头骗”。今年6月，湖北武汉某医疗管理公司安插3名员工同时在咸安区6家乡镇卫生院工作，用免费检查的方式，引诱村民体检，夸大病情并进行过度治疗，然后用村民的新农合医保卡报销套取医保基金，致使卫生院报销费用增长200多倍。同时，多地出现的专门针对高龄老人的骗保案例隐蔽性强，难以发现和查处。

———有的地方挂床骗保成风，几乎成为行业“潜规则”。“近期，我们对一家医疗机构实施远程查房，发现医院有24人存在挂床骗保行为。”湘潭市人力资源与社会保障局医疗生育保险科科长章奋强介绍，在检查时，发现这家医疗机构登记住院的病人不少，但病房里却见不到几个人，原来是医院和病人“联合”通过空挂床位套取医保资金。

可用大数据监管基金

多地一些基层医保局工作人员告诉记者，职工医保监管主要依据医疗服务协议，缺乏法律政策依据，监管部门发现医院有违规行为，只能一罚了之，而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议，由于违规成本低，一些医院屡查屡犯。专家建议，应完善社保领域失信行为惩戒政策，对欺诈骗保形成有力震慑，同时加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法。针对医院和病人数量大、监管机构力量不足的问题，专家建议，可利用大数据技术，加强动态监管，对数据预警做好防范。吉林大学经济学院副教授丁肇勇说，当前亟待健全监管机制，推进医保全国联网，实行全过程监管，提高违规识别能力。

西南财经大学保险学院社会保障系主任丁少群认为，当前医保部门监管人手严重不足，应当引入更多专业人才，加强医保基金监管团队建设，充实监管力量。

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