2019年起泸州将实施新的《泸州市城乡居民大病保险实施办法》

2019年1月1日起，泸州将实施新的《泸州市城乡居民大病保险实施办法》（下简称《办法》）。新《办法》体现了倾斜支付，对建档立卡贫困人员、特困人员、低保对象、孤儿、艾滋病病毒感染儿童和低收入家庭中的困难人员(包括60周岁以上老人、未成年人、重度残疾人)，通过降低大病保险起付标准(在当年的大病保险起付标准基础上降低0.3万元)、提高报销比例(每个分段的报销比例提高5个百分点)等倾斜政策。

按照新《办法》，大病保险保障对象为泸州市城乡居民基本医疗保险参保人员。保障范围包括参保人员在定点医疗机构发生的住院(含II类门诊特殊疾病)医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后在一个保单年度内累计超过起付标准的合规医疗费用，纳入本办法规定报销。

参保人员在定点医疗机构发生的住院(含II类门诊特殊疾病)医疗费用中，符合四川省基本医疗保险药品目录、四川省基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目范围的医疗费用，包括基本医疗保险起付线和乙类首先自付的20%。

2019年泸州市大病保险起付标准为1万元，之后每年起付标准按上年度起付标准的5%进行调增。参保人员一个保单年度内在定点医疗机构发生的住院(含II类门诊特殊疾病)医疗费用按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用达到起付标准以上的，由大病保险按分段进行赔付。大病保险的总体支付比例不得低于55%，不设封顶线。

《办法》还明确了具体分段赔付比例，分别是：按基本医疗保险报销后累计个人自付合规医疗费用在起付标准以上(不含起付标准)3万元以下的部分，按55%赔付；3万元(含3万元)以上6万元以下的部分，按60%赔付；6万元(含6万元)以上10万元以下的部分，按70%赔付；10万元以上(含10万元)的部分按80%赔付。具体分段赔付比例的调整，由医疗保险行政部门和财政部门根据国家、省的统一规定和大病保险基金筹资等情况，适时予以调整。

城乡居民基本医疗保险支付金额超过当年城乡居民基本大医疗保险封顶线的，城乡居民基本医疗保险不再支付。超出封顶线部分属于大病保险报销范围的，由大病保再支付。大病保险实行后，在定点医疗机构发生的住院（含II类门诊特殊疾病）医疗费用按照城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序进行报销。参保人员在定点医疗机构发生的住院（含II类门诊特殊疾病）医疗费用，通过城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销的费用总额不得超过实际发生的医疗费用。

《办法》规定，大病保险的结算在统筹地区内以及统筹地区外联网的定点医疗机构与基本医疗保险实现同步即时结算。参保人员相关医疗费用符合大病保险支付范围的，先由定点医疗机构直接与参保人员垫支结算大病保险报销费用，再由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月结算，大病保险承办机构每月30日前将上月发生的大病报销费用及时支付给医疗保险经办机构。异地就医非联网结算的住院医疗费用和II类门诊特殊疾病门诊医疗费用符合大病保险支付范围的，在医疗保险经办机构实现“一站式”结算，再由医疗保险经办机构与大病保险承办机构按月结算。

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