江西省于都县“一审三控七查”加强健康扶贫“五道医疗保障线”定点医院监管

江西省于都县“一审三控七查”加强健康扶贫“五道医疗保障线”定点医院监管

江西省于都县实施贫困人口健康扶贫“五道医疗保障线”以来，贫困人口就医实现“一卡通”即时结算，住院免交押金，实现“先诊疗、后付费”，提高了贫困人口满意度，得到了广大人民群众的普遍赞誉。与此同时，也发现部分定点医院存在放宽住院指征，挂床住院，延长住院时间和不合理用药、不合理检查、不合理收费、过度医疗等违规行为。为进一步做好健康扶贫“五道医疗保障线”工作，确保此项工作平稳有序运行，于都县实行“一审三控七查”措施加强全县定点医院监管。

一审即实行定点医院医保目录外费用审批制度。各定点医院必须建立贫困人口住院发生医保目录外费用的事前审批制度，确认目录外药品、耗材、检查、治疗项目和超出医保限价丙类项目是否属于该疾病治疗必需且医保目录内无法替代。确须使用目录外项目和超出医保限价丙类项目的需征得患者或其家属同意签字并履行审批手续，无审批手续的医保目录外费用由定点医院全额承担。

三控即严格控制定点医院三项核心指标，把住不合理费用源头关。

一是严格控制定点医院住院率，根据前三年住院数据及上级规定要求，我县贫困人口年度住院率控制在20%以内，根据2016年和今年贫困人口的住院实际确定年度住院率控制指标,并分别把年度住院率控制指标分解到各定点医院，各定点医院要严格掌控入院指征，不得放宽入院指征办理住院。贫困人员超出年度住院率控制指标的医疗费用，经县医保局审核合理超支部分，由定点医院按50%比例负担，不合理部分由定点医院全额负担；

二是严格控制定点医院住院次均费用。根据上级规定要求和医保定点医院近几年的实际消费数据，确定各定点医院的年度住院次均医疗总费用限额，贫困人员超出年度住院次均医疗总费用，经县医保局审核合理超支部分，由定点医院按50%比例负担，不合理部分由定点医院全额负担；

三是严格控制定点医院住院医保目录外费用占比。根据医保定点医院近几年的实际消费数据，核定医保定点医院年度医保目录外费用控制比例：一般卫生院控制在2%以内，中心卫生院控制在3%以内,县人民医院控制在5%以内，县中医院、县妇保院、县二医院控制在4%以内。贫困人员住院目录外费用平均占比超过上述规定比例的费用，经县医保局审核合理超支部分，由定点医院按50%比例负担，不合理部分由定点医院全额负担。

七查是加大稽核力度，严厉查处定点医院违规行为。

一是严厉查处定点医院放宽住院指征行为，要求各定点医院要严格把握病人的入院指征，严把入院关口，严禁将只需门诊治疗的患者收住院治疗，一级医院住院标准符合率不低于85%，二级医院住院标准符合率不低于90%，三级医院住院标准符合率不低于95%。严厉查处养老式住院和休闲式住院行为，并对放宽住院指征造成医保基金浪费的费用予以全额扣除；

二是严厉查处定点医院挂床住院行为，各定点医院按核定床位结合实际开放床位数的使用率不得超过100%，实地查看病人数是否一床多人或一人多床，是否存在住院病人无住院病历及治疗记录、门诊治疗、随意离院等挂床问题；

三是严厉查处定点医院不合理检查行为，严查定点医院是否根据病情严重程度进行检查，是否出现套餐式或统一式的检查，是否存在滥用大型检查；

四是严厉查处定点医院不合理治疗行为，严厉查处各定点医院的不合理诊疗行为，是否有过度治疗，是否违规大量使用高价耗材，是否存在与患者病情无关的治疗、小病大治等问题；

五是严厉查处定点医院不合理用药行为，查处各定点医院是否大范围使用高价药品及目录外用药，是否开大处方，开与病情无关的滋补类药品等行为，严把用药指征，严禁重复用药、越级用药、多联用药等不合理用药，出院带药与疾病治疗有关药品（限口服药）不得超过7天量，长期慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个；

六是严厉查处定点医院不合理收费行为，严厉查处各定点医院是否按照江西省统一的收费项目和标准进行收费，是否执行价格公示、打印费用清单和提供费用查询，是否擅自出台收费项目、超标准收费、变相收费等；

七是严厉查处定点医院延长住院天数和分解住院行为，原则上乡镇卫生院（一级医院）平均住院天数小于8天，二级医院小于10天， ICU、传染病及精神病患者除外，择期手术患者术前平均住院日不超过3天。不得分解住院，将尚未痊愈的患者办理出院后，再次办理入院原则上两次住院间隔不小于15天。分解住院的按一次住院计算，与延长住院天数行为按超过部分以该院日平均费用计算，经医保局审核合理超支部分，定点医院按50%比例负担，不合理部分由定点医院全额负担。

通过“一审三控七查”加强对定点医院健康扶贫“五道医疗保障线”工作的监督管理，做到贫困人员住院应补尽补，减轻患者负担的同时，确保“五道医疗保障线”资金安全。

（江西省于都县医保局   邱奇兴）

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