三举措助推医保外伤稽核显成效

三举措助推医保外伤稽核显成效

为全力打击基本医疗保险违法违规行为，有效维护基本医疗保险基金安全，近年来，重庆市綦江区着力加强对外伤报销材料的审核力度，按照“三步走”策略严把外伤稽核关，取得了一定成效。

一、日常检查促规范。要求定点医院对因外伤住院的参保人员严格登记核查，将患者或家属陈述的外伤原因及经过详细如实记载在病历内，并及时上报到社保局进行审批。安排稽核小组及时前往定点医院走访取证，认真记录当事人陈述，并调取医院120出诊和抢救记录等多方信息进行核实。对未经社保稽核的外伤参保住院人员，不予刷卡报销出院，确保医保基金合理支出。

二、深度约谈查问题。对于在医院核查后仍有疑问的外伤参保人员，组织专人对其进行深度约谈，面对面核查患者受伤时间、地点、部位、经过及受伤原因等，制作详细的稽核询问笔录，当事人核对无误后签字并签署一张意外伤害承诺书，以明确骗保责任。对工伤、交通肇事、打架斗殴等引起的外伤或有第三方承担责任的外伤不予报销。

三、实地稽核严把关。与镇街道、村（社区）、公安交警等部门建立工作联系机制，到案发现场、当事人居住地或单位等进行实地调查走访，以全面掌握相关事故信息，进一步核实参保人员外伤住院的真实性、有效性、合理性。若涉嫌违法违规问题，依法移送至公安机关等司法部门进行处理，确保社保基金监督行政执法与刑事司法工作的有效衔接，有效打击社保欺诈行为，促进社会诚信与法制建设。

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