职工门诊就医报销政策解读

基本概念

门诊是指门急诊大额医疗费补助，作为单独一个基金来支付，主要是解决参保人员在门诊看病的医疗费用问题。在全市各定点协议医疗机构就医，发生的符合天津市医疗保险报销目录的都可以报销，包括一级、二级、三级医院，社区卫生服务中心，定点协议零售药店。

报销范围

在定点协议医疗机构门（急）诊就医时所发生的符合基本医疗保险的有关规定的药品费、检查费、治疗费等费用。

报销标准

对于在一个年度内（每年1月1日至12月31日），超过起付标准至5500元（含5500元）之间的医疗费报销标准，见下表。

联网结算

2006年11月本市实现了门诊医疗费联网结算，门诊医疗费联网结算是指参保患者到与社保中心门诊联网的医疗机构就医后，在收费处只交自己应该负担的部分，其余费用，由医疗机构与社保中心结算，省去了先由个人全额垫付资金再报销的环节。既减轻了参保患者个人和家庭负担，同时也减轻了参保单位收集整理医疗票据工作的压力。

垫付报销

目前，有两种情况还需要全额垫付再报销。一是医疗机构网络发生故障时，参保患者个人全额垫付，医疗机构在门诊医疗费收据上加盖“网络故障，个人全额垫付”的印章；二是社保中心端网络升级维护时，全市所有医疗机构都需要全额垫付。上述两种情况垫付票据，由职工到所在单位统一申报，个人缴费人员到参保分中心报销。

特别提示

2015年1月1日起，非营利性定点协议医疗机构正式启用了新版医疗收费票据。新版医疗收费票据的种类包括《门诊挂号诊察专用收据》、《门诊收费票据》、《住院收费票据》三种。《门诊挂号诊察专用收据》设置为二联，包括“收据联、科室联”；门诊和住院收费票据（机打）设置为二联，包括“收据联、记账联”；各联以不同颜色加以区分。新版医疗收费票据启用后，与过去有所不同，需要注意以下四个方面：

一是医疗费联网（或全额垫付）结算后，新版收费票据的“收据联”交给患者，“记账联”由医院留存；

二是参保人员申报全额垫付医疗费用时，分中心留存“收据联”。对于参保人员参加商业保险、企业补充保险等情况需二次报销的，由费用受理社保分中心向参保单位或个人提供“天津市医疗保险医疗费费用分割单(垫付医疗费)”。参保分中心按月或按年打印，并加盖“天津市社会保险基金管理中心某

某分中心医疗（生育）保险支付科章”；

三是对于参保人员遗失票据的，按照规定非营利性定点医疗机构为参保人员提供A4纸套打电子票据，标注“补办票据”字样，并加盖定点医疗机构财务专用章；

四是对于意外险医疗费用，由商保公司按照规定支付意外伤害部分的医疗费后，将“疾病部分”费用明细上传至社保中心，并定期将医疗收费票据“收据联”复印件（加盖意外险中心章）等纸介材料报送社保中心。

医保个人账户小贴士

医保个人账户是医疗保险经办机构为参保人员设立的专门账户，用于记录、存储个人账户记入资金，并按规定用于医疗消费，个人账户资金来源包括职工的个人缴费以及依据有关规定按

照一定比例划入的部分，个人账户资金归参保人员个人所有和使用，经办机构只是负责记录和管理。建立个人账户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容，目的是为参保人员积累资金解决其患大病后的经济负担。建立医保个人账户的关键在于发挥它的积累功能，职工可以在年轻、身体健康时通过缴费积累个人账户资金，到年老体弱发生医疗支付时使用,从而达到积少成多，实现个人自我保障。如果参保人员每年有病没病都去医疗，个人账户随时消减，那么其累计功能也就无法体现，真正患大病时个人经济负担将难以承受。因此，参保人要正确看待医保个人账户的作用，保护好个人账户资金就是维护自己未来的权益。

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